Dosis altas de vitamina C en pacientes de cirugía cardíaca

El injerto de derivación de arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) es el procedimiento más común realizado por los cirujanos cardíacos. Cirugías más complicadas fueron posibles gracias al desarrollo de la circulación extracorpórea (CPB) en la década de 1930; Los procedimientos de CABG aumentaron hasta alcanzar un máximo de más de 500 000 en 2000, aunque las cifras han disminuido un poco en la última década. En 2010, más de 150 000 procedimientos cardíacos importantes incluyeron CABG; 18,008 incluyeron reemplazo de válvula aórtica y CABG; 2.378 involucraron reemplazo de válvula mitral y CABG; y 4,635 involucraron reparación de válvula mitral y CABG. Este procedimiento es costoso; en 2010, los cargos hospitalarios medios por CABG y procedimientos valvulares fueron de $124 404 y $171 270, con una duración media de la estancia hospitalaria de 9 y 11 días y una tasa de mortalidad hospitalaria del 1,8 % y el 3,9 %, respectivamente.

La fibrilación auricular (FA) postoperatoria es el evento adverso más común después de la CABG, experimentada en el 20-50% de los pacientes; la incidencia más alta de FA ocurre al tercer día postoperatorio. La fibrilación auricular postoperatoria se asocia con un peor pronóstico general, lo que da como resultado un aumento de 4 veces en el accidente cerebrovascular incapacitante y el deterioro cognitivo, un riesgo de 3 veces de muerte relacionada con el corazón y una mayor duración de la estancia hospitalaria. Estos riesgos aumentan debido a la composición cambiante de la población de pacientes en los últimos 10 años: los pacientes son mayores y están más enfermos, y presentan enfermedades y comorbilidades más complejas, como arteriopatía coronaria grave (CAD), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes, cirugías cardíacas previas con colocación de dispositivos de soporte mecánico e antecedentes farmacológicos complejos. También se informó una mayor prevalencia de FA con aumento de transfusiones entre pacientes con CEC, lo que sugiere un vínculo con una mayor carga plasmática de marcadores inflamatorios y mediadores de glóbulos rojos transfundidos. La reducción de la FA con varios fármacos es moderadamente eficaz, pero implica el control de la frecuencia con bloqueadores beta o la conversión de la frecuencia con amiodarona después de que ya se hayan producido los procesos de daño miocárdico que inician la FA.

La disminución de la incidencia de FA posoperatoria y, por lo tanto, de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con CABG de alto riesgo, podría abordarse de manera más fructífera al enfocarse en los procesos combinados previos de inflamación y activación de la coagulación inducidos por el insulto quirúrgico y la isquemia-reperfusión asociada (I /R). Durante la CEC, el corazón se somete a periodos isquémicos de duración variable. El tejido cardíaco en ese punto está eléctricamente en reposo y, en consecuencia, sus demandas metabólicas son bajas. Sin embargo, también hay un suministro severamente reducido de oxígeno y nutrientes. Esto da como resultado un daño celular del miocardio lento pero directo, que aumenta a medida que aumenta la duración de la isquemia. Sin embargo, después de la reperfusión con sangre oxigenada, el estrés oxidativo en realidad alcanza su punto máximo debido a los sustratos oxidativos acumulados y al agotamiento celular de los compuestos reductores. El daño cardíaco relacionado con la isquemia-reperfusión se exacerbará en presencia de comorbilidades, como la diabetes y la EAC, que son patologías con un componente significativo de lesión por especies reactivas de oxígeno (ROS). Los altos niveles de ROS en el miocardio contribuyen a la remodelación eléctrica y estructural del músculo cardíaco, lo que da como resultado el desarrollo de FA.

El estrés oxidativo relacionado con I/R y la activación de ROS contribuyen al daño celular al modificar el ADN proteico y los fosfolípidos, lo que da como resultado la peroxidación lipídica y la oxidación del grupo tiol, que a su vez están vinculadas a la inducción de cascadas inflamatorias. Los lípidos son importantes metabolitos de molécula pequeña que tienen funciones en una amplia variedad de procesos fisiológicos. El lipidoma de las células eucariotas contiene miles de entidades lipídicas que regulan estructural y químicamente las membranas celulares, almacenan energía o son precursores de metabolitos bioactivos. Por lo tanto, los defectos en la regulación y el metabolismo de los lípidos contribuyen significativamente a la fisiopatología de la enfermedad. En particular, los eicosanoides son mediadores lipídicos que unen las vías de coagulación e inflamación; Las especies de oxidantes intracelulares son mediadores esenciales en las rutas de síntesis de eicosanoides. Por lo tanto, los análisis lipidómicos son una herramienta novedosa potencial para la identificación de impulsores de la patogénesis subyacente y nuevos biomarcadores de diagnóstico.

Durante la CABG, el peróxido total (TP) y el índice de estrés oxidativo se duplican aproximadamente. Los aumentos en el estrés oxidativo asociados con la CEC se correlacionan con una reducción en la capacidad antioxidante total del plasma. Estas observaciones son de interés porque un antioxidante es una molécula que inhibe la oxidación de otras moléculas. La oxidación es una reacción química que transfiere electrones o hidrógeno de una sustancia a un agente oxidante. Las reacciones de oxidación pueden producir radicales libres. A su vez, estos radicales pueden iniciar reacciones en cadena. Cuando la reacción en cadena ocurre en una célula, puede causar daño o muerte a la célula. Los antioxidantes terminan estas reacciones en cadena eliminando los intermediarios de radicales libres e inhiben otras reacciones de oxidación por autooxidación; por lo tanto, los antioxidantes son a menudo agentes reductores. Los investigadores proponen que el daño celular inducido por el estrés oxidativo y la lesión por I/R podría prevenirse o inhibirse mediante la suplementación con antioxidantes. Específicamente, los investigadores plantean la hipótesis de que la administración de suplementos de vitamina C por vía intravenosa (IV) en dosis altas mejorará las ROS y, por lo tanto, amortiguará los procesos inflamatorios previos, lo que conducirá a una reducción de los eventos adversos posteriores con vínculos demostrables con los procesos inflamatorios, como la fibrilación auricular. La vitamina C es un candidato terapéutico viable porque es un poderoso antioxidante con un excelente perfil de seguridad y un historial emergente de reducción de marcadores inflamatorios en pacientes con enfermedades graves y traumatismos. Ensayos dispersos han indicado posibles beneficios de la vitamina C en la reducción de la incidencia de FA posterior a la CABG (ver Búsqueda bibliográfica). Un antioxidante como la vitamina C actúa como eliminador de especies oxidantes intracelulares; dado que estos son mediadores esenciales en las vías de síntesis de eicosanoides, se espera que la suplementación con vitamina C disminuya el potencial trombótico de las vías mediadas por eicosanoides, como la vía de producción de tromboxano (TBX). El deterioro del flujo sanguíneo cardíaco y la formación de coágulos asociados con la FA contribuyen a la insuficiencia cardíaca congestiva y al accidente cerebrovascular; por lo tanto, la reducción del potencial trombótico es otra característica esencial para el agente terapéutico propuesto.

El estudio piloto propuesto que se describe a continuación representa un marcado avance con respecto a los ensayos informados anteriormente en el sentido de que (a) el diseño del estudio está dirigido a minimizar el sesgo sistémico y (b) los investigadores realizarán comparaciones simultáneas de cambios en el perfil inflamatorio y de coagulación multivariado durante el período inmediato. período de tiempo postoperatorio en el que se espera que los cambios inflamatorios sean máximos. La novedad de este enfoque es el análisis a nivel de sistemas de los lípidos y sus fracciones que interactúan; La nueva tecnología permite un análisis cuantitativo rápido de más de 150 mediadores de lípidos en una muestra, tiempo y costo efectivo.