Infección tuberculosa en mujeres en edad reproductiva y sus hijos

Objetivo El objetivo general de este proyecto es investigar los patrones longitudinales y las consecuencias de la infección por tuberculosis (TB) en una cohorte prospectiva de mujeres reclutadas durante el embarazo. La relación entre la infección de TB materna y los resultados del embarazo, así como la salud y el desarrollo infantil, se evaluarán con el tiempo.

Objetivos específicos

1. Determinar si la infección de TB materna se asocia con resultados adversos del embarazo
2. Determinar el exceso de riesgo de incidencia de TB activa durante el embarazo y el puerperio, con respecto a la prevalencia de infección tuberculosa latente al momento del registro en atención prenatal
3. Investigar la salud y la supervivencia a largo plazo de los lactantes en relación con la TB materna y los resultados adversos del embarazo

Métodos Lugar de estudio y participantes Este proyecto se lleva a cabo en instalaciones de salud pública en la ciudad de Adama, Etiopía central. Las participantes son reclutadas y seguidas en clínicas de atención prenatal (ANC) hasta el parto. Después del parto, sus hijos son seguidos en clínicas para el programa extendido de inmunización (EPI); En estas clínicas también se realiza un seguimiento continuo de las madres después de la primera visita posnatal.

Todos los procedimientos del estudio, incluidas las entrevistas, el examen físico y la recopilación del consentimiento informado, son realizados por el personal del establecimiento de salud (enfermeras y parteras) en las clínicas respectivas. Las muestras biológicas, incluida la sangre y el esputo, se recolectan en el laboratorio del establecimiento de salud respectivo. Las muestras del estudio se transportan al Laboratorio Regional de Adama. En este laboratorio se realizarán análisis adicionales y almacenamiento de plasma.

Para la supervisión y el seguimiento de la recopilación de datos, así como para la entrada de datos, el proyecto utiliza personal e infraestructura en una estación de investigación de campo establecida en Adama desde 2010 por el grupo de investigación.

Procedimiento del estudio Los participantes en este proyecto pueden realizar visitas de estudio tanto programadas como no programadas. Las visitas de estudio programadas coinciden con las visitas prenatales y posnatales de rutina y las visitas a las clínicas del EPI para la inmunización del bebé siguiendo las pautas nacionales. Las visitas no programadas ocurren en caso de síntomas sugestivos de TB activa (según las definiciones del estudio) en la mujer embarazada/puerperal/no embarazada, o en el niño, en cualquier momento entre estas visitas de rutina.

Visitas de atención prenatal En la inclusión se recolecta información estructurada sobre condiciones sociodemográficas, educación, ocupación e indicadores de pobreza; así como el historial médico (en particular para detalles obstétricos, ginecológicos y relacionados con la tuberculosis). Se realiza examen físico y obstétrico. Además de los procedimientos e investigaciones del estudio, los participantes recibirán atención de acuerdo con las pautas actuales de ANC de Etiopía.

En la visita de inclusión, se obtienen muestras de sangre para la atención de rutina y para investigaciones específicas del estudio de todos los participantes. En el laboratorio del establecimiento de salud se realizan los siguientes análisis: prueba rápida de VIH, tira reactiva de orina. Se recogen diez ml de sangre venosa. Esta muestra se utiliza para análisis de hemograma completo, grupo sanguíneo/Rh, serología de sífilis, creatinina y glucosa en ayunas. El plasma restante se divide en alícuotas y se almacena a -80 °C para los análisis de investigación que se realizan al finalizar la inclusión. La sangre se recolecta por separado para la prueba QuantiFERON TB Plus (QFT), a fin de determinar la prevalencia de LTBI. Para las últimas 500 mujeres incluidas en el estudio, la prueba QFT se repite en la tercera visita de atención prenatal. De las mujeres VIH positivas, se extrae sangre para la carga viral y el recuento de CD4 en cada visita programada antes y después del parto, excepto en la segunda y tercera visita de atención prenatal.

Las participantes reciben un seguimiento cuatro veces de acuerdo con las visitas prenatales enfocadas recomendadas por la OMS hasta el parto o el término del embarazo. También se les indica que se comuniquen con la clínica del estudio entre estas visitas en caso de eventos relacionados con la salud. En caso de parto (u otra interrupción no deseada del embarazo) en otro lugar que no sea cualquiera de los centros de salud del estudio, se les pide que lo comuniquen a su centro de estudio para exámenes de seguimiento adicionales.

A todos los participantes con sospecha de TB activa según la definición del estudio (independientemente de los resultados de Quantiferon) en el momento de la inscripción y/o durante el seguimiento se les pide que envíen muestras para investigaciones bacteriológicas de TB. Estos abarcan cultivo líquido, microscopía de frotis y PCR (utilizando la técnica Xpert MTB/RIF). Todas estas pruebas se realizan en dos muestras de esputo matutino consecutivas. Además, la extracción de sangre para la prueba QuantiFERON se repite para todas las mujeres investigadas por sospecha de TB activa.

Las alícuotas almacenadas de plasma incubado con Mtb se analizarán al final de la inclusión en busca de posibles biomarcadores sanguíneos de infección de TB durante el embarazo. Estos análisis se realizarán mediante técnica ELISA y/o Luminex, e incluirán los siguientes marcadores de activación inmune e inflamación: proteína C reactiva (PCR), neopterina, receptor soluble del activador de uroquinasa-plasminógeno (suPAR), proteína inducible por interferón 10 (IP-10).

Visitas de seguimiento posparto para mujeres Se programan visitas de seguimiento adicionales para mujeres durante 6 semanas y 9 meses después del parto o la terminación del embarazo, coincidiendo con las visitas de rutina del niño para la inmunización. La primera visita posnatal se realiza en la clínica de atención prenatal, mientras que todas las visitas posteriores se realizan en las respectivas clínicas del EPI (donde también se realiza el seguimiento del lactante). En la visita posnatal de 6 semanas se registran los detalles sobre el resultado del parto.

Para la investigación de los efectos a largo plazo en la salud después del parto, se les pedirá a las participantes que realicen más visitas anuales con evaluaciones similares hasta 54 meses después de la terminación del embarazo. En todas las visitas de seguimiento, los síntomas y signos del examen físico se registrarán mediante cuestionarios estructurados.

En el momento de la inclusión, y repetidamente en las visitas de seguimiento programadas, se informa a los participantes sobre los síntomas y signos que pueden indicar TB activa. Se indica a los sujetos del estudio que se pongan en contacto con la clínica del centro del estudio (ANC durante el período prenatal, EPI durante el período posnatal) directamente si desarrollan dichos síntomas para visitas de estudio no programadas (para evaluar la TB activa incidente durante el seguimiento).

En todas las visitas, programadas o no programadas, se realizan pruebas bacteriológicas (microscopía de frotis, ensayo Xpert MTB/RIF y cultivo líquido) de acuerdo con el protocolo del estudio en caso de que se cumplan los criterios del estudio de caso para sospecha de TB activa. Estas pruebas se realizan en dos muestras de esputo de la mañana.

En caso de que los participantes del estudio de caso no vengan a sus visitas de estudio programadas, el personal del sitio del estudio y/o el equipo del estudio de investigación se comunicarán con ellos por teléfono. Si no se puede localizar al participante, se contacta con su persona de contacto por teléfono. A la mitad del tiempo entre las visitas programadas, un miembro del equipo de investigación local se pone en contacto con las mujeres por teléfono para evaluar si se han producido eventos de salud o síntomas compatibles con la TB.

Se realizarán muestreos repetidos para la prueba QFT para todas las mujeres 4 años después de la inclusión (independientemente de los resultados anteriores de QFT), con almacenamiento de plasma incubado para un análisis adicional de los marcadores inmunitarios de la infección por TB.

Visitas de seguimiento para lactantes Si la madre ha dado su consentimiento, los lactantes se registran y se incluyen en una cohorte separada de seguimiento de lactantes lo antes posible después del nacimiento. Los detalles del nacimiento, incluidos el método de parto, el peso, la longitud, la puntuación de APGAR y el perímetro cefálico, se registran en el momento de la inclusión del bebé. El seguimiento de los lactantes incluidos se lleva a cabo en la clínica del EPI en los respectivos centros de salud del estudio. Las visitas de seguimiento se programan en el mismo intervalo de tiempo que la madre, es decir, a las 6 semanas y 9 meses y posteriormente a intervalos anuales congruentes con las madres hasta los cuatro años y medio después del nacimiento. Las dos primeras visitas coinciden con las visitas de inmunización de rutina. En todas las visitas de estudio, los parámetros de crecimiento, nutrición y desarrollo neurológico se registran mediante cuestionarios estructurados. Además, se registran datos sobre características sociodemográficas, eventos relacionados con la salud y detalles de alimentación, así como datos sobre exposición conocida o sospechada a la TB.

En el momento de la inclusión, y repetidamente en las visitas de seguimiento programadas, se informa a los cuidadores sobre los síntomas y signos que pueden indicar TB pediátrica activa. Se indica a los cuidadores de los bebés del estudio que se comuniquen directamente con la clínica EPI del sitio del estudio si los bebés desarrollan dichos síntomas para las visitas no programadas del estudio (para evaluar la TB activa incidente durante el seguimiento).

Si se cumplen los criterios de sospecha de TB en cualquier momento durante el seguimiento, se realizarán investigaciones bacteriológicas (cultivo líquido, PCR y microscopía) en muestras de lavado gástrico (o líquido cefalorraquídeo en caso de sospecha de meningitis; o aspiración de ganglios linfáticos con aguja fina en caso de de linfadenopatía periférica). Estas investigaciones serán realizadas por personal de atención médica capacitado en el Departamento de Pediatría del Hospital Regional de Adama.

Las alícuotas de plasma almacenadas se analizarán al final de la inclusión en busca de posibles biomarcadores sanguíneos de TB en niños pequeños. Estos análisis se realizarán mediante técnica ELISA y Luminex, e incluirán los siguientes marcadores de activación inmune e inflamación: proteína C reactiva (PCR), neopterina, receptor soluble del activador del plasminógeno-uroquinasa (suPAR).

En caso de que los participantes infantiles no asistan a las visitas programadas del estudio, el personal del sitio del estudio y/o el equipo del estudio de investigación se comunicarán con sus cuidadores por teléfono. Si no se puede contactar al cuidador, se contacta a la persona de contacto por teléfono. A la mitad del tiempo entre las visitas programadas, un investigador del estudio se comunica por teléfono con los cuidadores para evaluar si se han producido eventos de salud o síntomas compatibles con la TB en el bebé.

Definiciones de los estudios La sospecha de TB activa en adultos se define como cualquiera de los siguientes síntomas o hallazgos: tos, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso (excepto después del parto), dolor torácico, puntuación de rendimiento de Karnofsky reducida (después del embarazo), agrandamiento de los ganglios linfáticos periféricos, distensión y/o masa abdominal (durante periodos de estudio sin embarazo).

La sospecha de TB pediátrica activa se define como cualquiera de los siguientes síntomas o hallazgos: tos, fiebre, sudoración nocturna, dolor torácico, agrandamiento de los ganglios linfáticos periféricos, distensión y/o masa abdominal, pérdida de peso, desarrollo deficiente del crecimiento, retraso en el desarrollo, dolor de pecho agudo o desnutrición crónica, rigidez de nuca, convulsiones y pérdida del conocimiento La infección de TB latente se define como un resultado positivo de QuantiFERON® TB Gold Plus (según el rango de referencia del fabricante), en ausencia de TB activa confirmada y/o criterios de las guías nacionales de TB para TB clínicamente diagnosticada.

La TB activa confirmada se define como cualquier sujeto con un resultado bacteriológico positivo (según la guía nacional de TB), independientemente de las manifestaciones clínicas.

La TB activa diagnosticada clínicamente se define como cualquier sujeto sin resultados bacteriológicos positivos para TB, pero que cumple con los criterios de las guías nacionales de TB para TB diagnosticada clínicamente y que es remitido para tratamiento antituberculoso.

Los resultados adversos del embarazo se definen como la muerte materna o infantil después de la inclusión hasta 3 meses después de la interrupción no deseada del embarazo; parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestación); aborto espontáneo; PE (como lo define la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo; 25); RCIU; hemorragia periparto.

La restricción del crecimiento intrauterino se define como una desviación del crecimiento del peso por debajo de 2 SD (-22% o por debajo del 3er cuartil) al nacer.

La TB posparto se define como TB activa confirmada o clínicamente diagnosticada dentro de los 6 meses posteriores a la terminación del embarazo.