Infecção por Tuberculose em Mulheres em Idade Reprodutiva e Seus Filhos

Objetivo O objetivo geral deste projeto é investigar os padrões longitudinais e as consequências da infecção por tuberculose (TB) em uma coorte prospectiva de mulheres recrutadas durante a gravidez. A relação entre a infecção materna por TB e os resultados da gravidez, bem como a saúde e o desenvolvimento infantil, será avaliada ao longo do tempo.

Objetivos específicos

1. Determinar se a infecção materna por TB está associada a resultados adversos da gravidez
2. Determinar o excesso de risco de incidência de TB ativa durante a gravidez e pós-parto, no que diz respeito à prevalência de infecção latente por TB no registro no atendimento pré-natal
3. Investigar a saúde e a sobrevivência a longo prazo em bebês em relação à tuberculose materna e resultados adversos da gravidez

Métodos Cenário do estudo e participantes Este projeto é realizado em unidades de saúde pública na cidade de Adama, na Etiópia Central. As participantes são recrutadas e acompanhadas em clínicas de cuidados pré-natais (CPN) até o parto. Após o parto, seus filhos são acompanhados em clínicas para programa estendido de imunização (PAI); o acompanhamento continuado das mães após a primeira consulta pós-natal também ocorre nesses ambulatórios.

Todos os procedimentos do estudo, incluindo entrevistas, exame físico e coleta de consentimento informado, são realizados pela equipe do estabelecimento de saúde (enfermeiras e parteiras) nas respectivas clínicas. As amostras biológicas, incluindo sangue e escarro, são colhidas no laboratório do respectivo estabelecimento de saúde. As amostras do estudo são transportadas para o Laboratório Regional de Adama. Neste laboratório serão feitas análises complementares e armazenamento de plasma.

Para supervisão e monitoramento da coleta de dados, bem como para entrada de dados, o projeto utiliza pessoal e infraestrutura em uma estação de pesquisa de campo estabelecida em Adama desde 2010 pelo grupo de pesquisa.

Procedimento do estudo Visitas de estudo agendadas e não agendadas podem ocorrer para os participantes deste projeto. As visitas de estudo agendadas coincidem com as visitas pré-natais e pós-natais de rotina e as visitas às clínicas de PAV para a imunização infantil de acordo com as diretrizes nacionais. As consultas não agendadas ocorrem em caso de sintomas sugestivos de TB ativa (conforme definições do estudo) na gestante/puérpera/não gestante, ou na criança, em qualquer momento entre essas consultas de rotina.

Consultas de cuidados pré-natais Na inclusão, são recolhidas informações estruturadas sobre condições sociodemográficas, educação, ocupação e indicadores de pobreza; assim como o histórico médico (em particular para detalhes obstétricos, ginecológicos e relacionados à tuberculose). Exame físico e obstétrico é realizado. Além dos procedimentos e investigações do estudo, os participantes receberão cuidados de acordo com as atuais diretrizes etíopes de CPN.

Na visita de inclusão, amostras de sangue são obtidas para cuidados de rotina e para investigações específicas do estudo de todos os participantes. No laboratório da unidade de saúde são realizadas as seguintes análises: teste rápido de HIV, tira reagente de urina. Dez mL de sangue venoso são coletados. Esta amostra é utilizada para análise de hemograma completo, grupo sanguíneo/Rh, sorologia para sífilis, creatinina e glicemia de jejum. O plasma restante é aliquotado e armazenado a -80° C para análises de pesquisa que são realizadas na conclusão da inclusão. O sangue é coletado separadamente para o teste QuantiFERON TB Plus (QFT), a fim de determinar a prevalência de ILTB. Para as últimas 500 mulheres incluídas no estudo, o teste QFT é repetido na 3ª consulta pré-natal. O sangue de mulheres HIV positivas para carga viral e contagem de CD4 é coletado em cada consulta agendada antes e após o parto, exceto na 2ª e 3ª consulta pré-natal.

As participantes são acompanhadas quatro vezes de acordo com as consultas pré-natais focadas recomendadas pela OMS até o parto ou termo da gravidez. Eles também são instruídos a entrar em contato com a clínica do estudo entre essas visitas em caso de eventos relacionados à saúde. Em caso de parto (ou outra interrupção involuntária da gravidez) em outro local que não qualquer uma das unidades de saúde do estudo, eles são solicitados a comunicar isso ao local do estudo para exames de acompanhamento adicionais.

Todos os participantes com suspeita de TB ativa de acordo com a definição do estudo (independentemente dos resultados do Quantiferon) na inscrição e/ou durante o acompanhamento são solicitados a enviar amostras para investigações bacteriológicas de TB. Estes compreendem cultura líquida, baciloscopia e PCR (utilizando a técnica Xpert MTB/RIF). Todos esses testes são realizados em duas amostras matinais consecutivas de escarro. Além disso, a aquisição de sangue para teste de QuantiFERON é repetida para todas as mulheres investigadas por suspeita de TB ativa.

Alíquotas armazenadas de plasma incubado com Mtb serão analisadas no final da inclusão para potenciais biomarcadores sanguíneos de infecção por TB durante a gravidez. Essas análises serão realizadas pela técnica de ELISA e/ou Luminex, e incluirão os seguintes marcadores de ativação imune e inflamação: proteína C reativa (PCR), neopterina, receptor solúvel do ativador do plasminogênio da uroquinase (suPAR), proteína induzível por interferon 10 (IP-10).

Consultas de acompanhamento pós-parto para mulheres Outras consultas de acompanhamento para mulheres estão programadas para 6 semanas e 9 meses após o parto ou término da gravidez, coincidindo com as consultas infantis de rotina para imunização. A primeira consulta pós-natal ocorre na clínica de ANC, enquanto todas as visitas subsequentes ocorrem nas respectivas clínicas de PAI (onde também ocorre o acompanhamento infantil). Na consulta pós-natal de 6 semanas, os detalhes sobre o resultado do parto são registrados.

Para investigação dos efeitos a longo prazo sobre a saúde após o parto, os participantes serão convidados a fazer novas consultas anuais com avaliações semelhantes até 54 meses após o término da gravidez. Em todas as visitas de acompanhamento, os sintomas e sinais no exame físico serão registrados por meio de questionários estruturados.

Na inclusão, e repetidamente nas visitas de acompanhamento agendadas, os participantes são informados sobre os sintomas e sinais que podem indicar TB ativa. Os participantes do estudo são instruídos a entrar em contato diretamente com a clínica do local do estudo (ANC durante o período pré-natal, EPI durante o período pós-natal) se desenvolverem tais sintomas para visitas de estudo não programadas (para avaliar a incidência de TB ativa durante o acompanhamento).

Em todas as visitas, agendadas ou não, testes bacteriológicos (baciloscopia, ensaio Xpert MTB/RIF e cultura líquida) são realizados de acordo com o protocolo do estudo, caso os critérios do estudo de caso para suspeita de TB ativa sejam atendidos. Esses testes são realizados em duas amostras matinais de escarro.

No caso de os participantes do estudo não comparecerem às suas visitas de estudo agendadas, eles são contatados por telefone pela equipe do local do estudo e/ou pela equipe do estudo de pesquisa. Se o participante não puder ser encontrado, sua pessoa de contato será contatada por telefone. No intervalo entre as visitas agendadas, as mulheres são contatadas por telefone por um membro da equipe de pesquisa local para avaliar se ocorreram quaisquer eventos de saúde ou sintomas compatíveis com TB.

A amostragem repetida para teste QFT será realizada para todas as mulheres 4 anos após a inclusão (independentemente dos resultados QFT anteriores), com armazenamento de plasma incubado para análise posterior de marcadores imunológicos de infecção por TB.

Visitas de acompanhamento para bebês Se o consentimento foi fornecido pela mãe, os bebês são registrados e incluídos em uma coorte separada de acompanhamento de bebês assim que possível após o nascimento. Detalhes do nascimento, incluindo método de parto, peso, comprimento, pontuação de APGAR e circunferência da cabeça são registrados na inclusão do bebê. O acompanhamento dos bebês incluídos ocorre na clínica do EPI nas respectivas unidades de saúde do estudo. As consultas de acompanhamento são agendadas no mesmo intervalo de tempo que a mãe, ou seja, às 6 semanas e 9 meses e posteriormente em intervalos anuais congruentes com as mães até quatro anos e meio após o nascimento. As duas primeiras visitas coincidem com as visitas de vacinação de rotina. Em todas as visitas do estudo, parâmetros de crescimento, desenvolvimento nutricional e neurológico são registrados por meio de questionários estruturados. Além disso, são registrados dados sobre características sociodemográficas, eventos relacionados à saúde e detalhes da alimentação, bem como dados sobre exposição conhecida ou suspeita à TB.

Na inclusão e repetidamente nas consultas de acompanhamento agendadas, os cuidadores são informados sobre os sintomas e sinais que podem indicar TB pediátrica ativa. Os responsáveis ​​pelos bebês do estudo são instruídos a entrar em contato diretamente com a clínica de PAV do local do estudo se os bebês desenvolverem tais sintomas para visitas de estudo não programadas (para avaliar a incidência de TB ativa durante o acompanhamento).

Se os critérios para suspeita de TB forem atendidos a qualquer momento durante o acompanhamento, investigações bacteriológicas (cultura líquida, PCR e microscopia) serão realizadas em amostras de lavagem gástrica (ou líquido cefalorraquidiano em caso de suspeita de meningite; ou aspirado de linfonodo com agulha fina em caso de linfadenopatia periférica). Essas investigações serão realizadas por profissionais de saúde treinados no Departamento de Pediatria do Hospital Regional de Adama.

Alíquotas armazenadas de plasma serão analisadas no final da inclusão para potenciais biomarcadores sanguíneos de TB em crianças pequenas. Essas análises serão realizadas por meio da técnica de ELISA e Luminex, e incluirão os seguintes marcadores de ativação imune e inflamação: proteína C-reativa (PCR), neopterina, receptor solúvel do ativador do plasminogênio da uroquinase (suPAR).

No caso de participantes infantis não comparecerem às visitas agendadas do estudo, seus cuidadores serão contatados por telefone pela equipe do local do estudo e/ou pela equipe do estudo de pesquisa. Se o cuidador não puder ser encontrado, a pessoa de contato é contatada por telefone. No meio do tempo entre as visitas agendadas, os cuidadores são contatados por telefone por um investigador do estudo para avaliar se algum evento de saúde ou sintomas compatíveis com TB ocorreram no bebê.

Definições do estudo A suspeita de TB ativa em adultos é definida como qualquer um dos seguintes sintomas ou achados: tosse, febre, sudorese noturna, perda de peso (exceto após o parto), dor no peito, pontuação de desempenho de Karnofsky reduzida (após a gravidez), linfonodos periféricos aumentados, dor abdominal distensão e/ou massa abdominal (durante os períodos de estudo sem gravidez).

A suspeita de TB ativa pediátrica é definida como qualquer um dos seguintes sintomas ou achados: tosse, febre, sudorese noturna, dor torácica, linfonodos periféricos aumentados, distensão e/ou massa abdominal, perda de peso, crescimento deficiente, déficit de crescimento, desenvolvimento agudo ou desnutrição crônica, rigidez de nuca, convulsões e perda de consciência A infecção latente por TB é definida como um resultado positivo do QuantiFERON® TB Gold Plus (de acordo com a faixa de referência do fabricante), na ausência de TB ativa confirmada e/ou critérios de diretrizes nacionais de TB para TB diagnosticada clinicamente.

TB ativa confirmada é definida como qualquer indivíduo com resultado bacteriológico positivo (de acordo com a diretriz nacional de TB), independentemente das manifestações clínicas.

TB ativa clinicamente diagnosticada é definida como qualquer indivíduo sem resultados bacteriológicos positivos para TB, mas que preenche os critérios das diretrizes nacionais de TB para TB clinicamente diagnosticada e que é encaminhado para tratamento anti-TB.

Os resultados adversos da gravidez são definidos como morte materna ou infantil após a inclusão até 3 meses após o término não intencional da gravidez; parto prematuro (antes de 37 semanas de gestação); aborto espontâneo; PE (conforme definido pela Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gravidez; 25); IUGR; hemorragia periparto.

A restrição de crescimento intrauterino é definida como desvio de crescimento de peso abaixo de 2 DP (-22% ou abaixo do 3º quartil) ao nascimento.

A TB pós-parto é definida como TB ativa confirmada ou clinicamente diagnosticada dentro do período de 6 meses após o término da gravidez.