Tuberkulosinfektion hos kvinnor i reproduktiv ålder och deras spädbarn

Mål Det övergripande målet med detta projekt är att undersöka longitudinella mönster och konsekvenser av tuberkulosinfektion (TB) hos en blivande kohort av kvinnor som rekryterats under graviditeten. Relationen mellan moderns tuberkulosinfektion och graviditetsresultat, såväl som spädbarns hälsa och utveckling, kommer att utvärderas över tiden.

Specifika mål

1. För att avgöra om moderns TB-infektion är associerad med negativa graviditetsresultat
2. Att fastställa överrisken för incident aktiv TB under graviditet och postpartum, med hänsyn till förekomsten av latent TB-infektion vid registrering i mödravården
3. Att undersöka långsiktig hälsa och överlevnad hos spädbarn i relation till moderns TB och negativa graviditetsresultat

Metoder Studiemiljö och deltagare Detta projekt genomförs på folkhälsoanläggningar i staden Adama, centrala Etiopien. Deltagarna rekryteras och följs vid mödravårdskliniker (ANC) fram till förlossningen. Efter förlossningen följs deras barn på kliniker för utökat program för immunisering (EPI); fortsatt uppföljning av mammorna efter det första förlossningsbesöket sker även på dessa mottagningar.

Alla studieprocedurer, inklusive intervjuer, fysisk undersökning och insamling av informerat samtycke, utförs av vårdinrättningspersonal (sköterskor och barnmorskor) på respektive klinik. Biologiska prover inklusive blod och sputum samlas in på respektive vårdcentrals laboratorium. Studieprover transporteras till Adama Regional Laboratory. Vid detta laboratorium kommer ytterligare analyser och lagring av plasma att göras.

För handledning och övervakning av datainsamling, samt för inmatning av data, använder projektet personal och infrastruktur i en fältforskningsstation som sedan 2010 har etablerats i Adama av forskargruppen.

Studieförfarande Både schemalagda och oplanerade studiebesök kan förekomma för deltagare i detta projekt. Schemalagda studiebesök sammanfaller med rutinmässiga mödra- och postnatala besök och besök på EPI-klinikerna för spädbarnets immunisering enligt nationella riktlinjer. Oplanerade besök förekommer vid symtom som tyder på aktiv TB (enligt studiens definitioner) hos den gravida/postnatala/icke-gravida kvinnan, eller hos barnet, när som helst mellan dessa rutinbesök.

Mödravårdsbesök Vid inkludering samlas strukturerad information om sociodemografiska förhållanden, utbildning, yrke och fattigdomsindikatorer in; samt medicinsk historia (särskilt för obstetriska, gynekologiska och TB-relaterade detaljer). Fysisk och obstetrisk undersökning utförs. Förutom studieprocedurerna och utredningarna kommer deltagarna att få vård enligt gällande etiopiska ANC-riktlinjer.

Vid inklusionsbesöket tas blodprover för rutinvård och för studiespecifika undersökningar från alla deltagare. På vårdinrättningens laboratorium görs följande analyser: HIV-snabbtest, urinsticka. Tio ml venöst blod samlas in. Detta prov används för analys av fullständigt blodvärde, blod/Rh-grupp, syfilis-serologi, kreatinin och fasteglukos. Den återstående plasman alikvoteras och lagras vid -80°C för forskningsanalyser som utförs vid slutförandet av inkluderingen. Blod samlas in separat för QuantiFERON TB Plus (QFT)-testning för att fastställa prevalensen av LTBI. För de sista 500 kvinnorna som ingår i studien upprepas QFT-testning vid det 3:e mödravårdsbesöket. Från HIV-positiva kvinnor tas blod för virusmängd och CD4-tal vid varje planerat besök före och efter förlossningen förutom från andra och tredje mödravårdsbesöket.

Deltagarna följs upp fyra gånger i enlighet med WHO:s rekommenderade fokuserade mödrabesök fram till förlossningen eller graviditeten. De instrueras även att kontakta studiemottagningen mellan dessa besök vid hälsorelaterade händelser. Vid förlossning (eller annan oavsiktlig graviditetsavbrott) på annan plats än någon av studiehälsoinrättningarna ombeds de att meddela detta till sin studieplats för ytterligare uppföljningsundersökningar.

Alla deltagare med misstänkt aktiv TB enligt studiens definition (oavsett Quantiferon-resultat) vid inskrivning och/eller under uppföljning uppmanas att lämna in prover för bakteriologiska TB-undersökningar. Dessa omfattar flytande kultur, utstryksmikroskopi och PCR (med Xpert MTB/RIF-teknik). Alla dessa tester utförs på två på varandra följande morgonsputumprover. Dessutom upprepas insamling av blod för QuantiFERON-testning för alla kvinnor som undersöks för misstänkt aktiv TB.

Lagrade alikvoter av Mtb-inkuberad plasma kommer att analyseras i slutet av inkluderingen för potentiella blodbiomarkörer för TB-infektion under graviditet. Dessa analyser kommer att utföras med hjälp av ELISA- och/eller Luminex-teknik, och de kommer att inkludera följande markörer för immunaktivering och inflammation: C-reaktivt protein (CRP), neopterin, löslig urokinas-plasminogenaktivatorreceptor (suPAR), interferon-inducerbart protein 10 (IP-10).

Uppföljningsbesök efter förlossning för kvinnor Ytterligare uppföljningsbesök för kvinnor är schemalagda under 6 veckor och 9 månader efter förlossning eller graviditetsavbrott, vilket sammanfaller med de rutinmässiga barnbesöken för immunisering. Det första postnatala besöket sker på ANC-kliniken, medan alla efterföljande besök sker på respektive EPI-mottagning (där även spädbarnsuppföljning sker). Vid 6 veckors postnatal besök registreras detaljer om leveransresultat.

För utredning av långsiktiga hälsoeffekter efter förlossningen kommer deltagarna att uppmanas att komma på ytterligare årliga besök med liknande bedömningar fram till 54 månader efter graviditetsavbrott. Vid alla uppföljningsbesök kommer symtom och tecken på fysisk undersökning att registreras med hjälp av strukturerade frågeformulär.

Vid inkludering, och upprepade gånger vid schemalagda uppföljningsbesök, informeras deltagarna om symtom och tecken som kan tyda på aktiv TB. Försökspersoner instrueras att kontakta studieplatskliniken (ANC under förlossningsperioden, EPI under postnatalperioden) direkt om de utvecklar sådana symtom för oplanerade studiebesök (för att bedöma incident aktiv TB under uppföljning).

Vid alla besök, oavsett om de är schemalagda eller oplanerade, utförs bakteriologisk testning (utstryksmikroskopi, Xpert MTB/RIF-analys och flytande odling) enligt studieprotokollet om fallstudiekriterier för misstänkt aktiv tuberkulos uppfylls. Dessa tester utförs på två morgonsputumprover.

Om deltagarna i fallstudien inte kommer för sina schemalagda studiebesök kontaktas de per telefon av studieplatsens personal och/eller forskarstudiegruppen. Om deltagaren inte kan nås kontaktas hennes kontaktperson per telefon. Mitt i tiden mellan de schemalagda besöken kontaktas kvinnor per telefon av en medlem av det lokala forskarteamet för att bedöma om några hälsohändelser eller symtom som är förenliga med TB har inträffat.

Upprepad provtagning för QFT-testning kommer att utföras för alla kvinnor 4 år efter inkluderingen (oavsett tidigare QFT-resultat), med lagring av inkuberad plasma för vidare analys av immunmarkörer för TB-infektion.

Uppföljningsbesök för spädbarn Om samtycke lämnats av modern, registreras spädbarn och inkluderas i en separat spädbarnsuppföljningskohort så snart som möjligt efter födseln. Födelsedetaljer, inklusive leveransmetod, vikt, längd, APGAR-poäng och huvudomkrets registreras vid inkludering av spädbarnet. Uppföljning av inkluderade spädbarn sker på EPI-mottagningen vid respektive studiehälsoinrättningar. Uppföljningsbesök schemaläggs med samma tidsintervall som mamman, det vill säga 6 veckor och 9 månader och därefter med årliga intervall i överensstämmelse med mammorna fram till fyra och ett halvt år efter födseln. De två första besöken sammanfaller med rutinmässiga vaccinationsbesök. Vid alla studiebesök registreras parametrar för tillväxt, näringsmässig och neurologisk utveckling med hjälp av strukturerade frågeformulär. Dessutom registreras data om sociodemografiska egenskaper, hälsorelaterade händelser och utfodringsdetaljer, liksom data om känd eller misstänkt exponering för tuberkulos.

Vid inkluderingen, och upprepade gånger vid schemalagda uppföljningsbesök, informeras vårdarna om symtom och tecken som kan tyda på aktiv pediatrisk TB. Studiens spädbarnsvårdare instrueras att kontakta studieplatsen EPI-kliniken direkt om spädbarnen utvecklar sådana symtom för oplanerade studiebesök (för att bedöma incident aktiv TB under uppföljning).

Om kriterier för misstänkt tuberkulos uppfylls vid något tillfälle under uppföljande bakteriologiska undersökningar (vätskeodling, PCR och mikroskopi) kommer att utföras på magsköljprover (eller cerebrospinalvätska vid misstänkt hjärnhinneinflammation; eller finnålslymfkörtelaspirationer i fall av perifer lymfadenopati). Dessa undersökningar kommer att utföras av utbildad hälsovårdspersonal vid avdelningen för pediatrik, Adama Regional Hospital.

Lagrade alikvoter av plasma kommer att analyseras i slutet av inkluderingen för potentiella blodbiomarkörer för TB hos små barn. Dessa analyser kommer att utföras med hjälp av ELISA- och Luminex-teknik, och de kommer att inkludera följande markörer för immunaktivering och inflammation: C-reaktivt protein (CRP), neopterin, löslig urokinas-plasminogenaktivatorreceptor (suPAR).

Om spädbarnsdeltagare inte kommer för sina schemalagda studiebesök kontaktas deras vårdnadshavare per telefon av studieplatsens personal och/eller forskarstudiegruppen. Om vaktmästaren inte kan nås kontaktas kontaktpersonen per telefon. Mitt i tiden mellan de schemalagda besöken kontaktas vårdnadshavare per telefon från en studieutredare för att bedöma om några hälsohändelser eller symtom som är förenliga med tuberkulos har inträffat hos spädbarnet.

Studiedefinitioner Misstänkt vuxen aktiv tuberkulos definieras som något av följande symtom eller fynd: Hosta, feber, nattlig svettning, viktminskning (förutom efter förlossning), bröstsmärtor, minskad Karnofsky prestationspoäng (efter graviditet), perifer lymfkörtelförstoring, buken distension och/eller bukmassa (under studieperioder utan graviditet).

Misstänkt pediatriskt aktiv tuberkulos definieras som något av följande symtom eller fynd: Hosta, feber, nattlig svettning, bröstsmärtor, perifer lymfkörtelförstoring, utspänd buk och/eller massa, viktminskning, dålig tillväxtutveckling, brist på att trivas, akut eller kronisk undernäring, stelhet i nacken, kramper och medvetslöshet Latent TB-infektion definieras som ett positivt QuantiFERON® TB Gold Plus-resultat (enligt tillverkarens referensintervall), i avsaknad av bekräftad aktiv TB och/eller nationella TB-riktlinjer för kliniskt diagnostiserad TB.

Bekräftad aktiv TB definieras som varje individ med positivt bakteriologiskt resultat (enligt den nationella TB-riktlinjen), oavsett kliniska manifestationer.

Kliniskt diagnostiserad aktiv tuberkulos definieras som varje individ utan positiva bakteriologiska resultat för tuberkulos, men som uppfyller nationella riktlinjer för tuberkulos för kliniskt diagnostiserad tuberkulos, och som remitteras för behandling mot tuberkulos.

Negativa graviditetsutfall definieras som mödra- eller spädbarnsdöd efter inkludering till 3 månader efter oavsiktlig graviditetsavbrott; för tidig födsel (före 37 graviditetsveckor); spontan abort; PE (enligt definitionen av International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy; 25); IUGR; peri-partum blödning.

Intra uterin tillväxtrestriktion definieras som tillväxtavvikelse av vikt under 2 SD (-22 % eller under 3:e kvartilen) vid födseln.

Post-partum TB definieras som bekräftad eller kliniskt diagnostiserad aktiv TB inom 6 månader efter graviditetsavbrott.