Infezione da tubercolosi nelle donne in età riproduttiva e nei loro bambini

Obiettivo L'obiettivo generale di questo progetto è indagare i modelli longitudinali e le conseguenze dell'infezione da tubercolosi (TB) in una potenziale coorte di donne reclutate durante la gravidanza. La relazione tra infezione da tubercolosi materna ed esiti della gravidanza, così come la salute e lo sviluppo del neonato, sarà valutata nel tempo.

Obiettivi specifici

1. Per determinare se l'infezione da tubercolosi materna è associata a esiti avversi della gravidanza
2. Determinare l'eccesso di rischio di tubercolosi attiva incidente durante la gravidanza e il post-partum, per quanto riguarda la prevalenza di infezione da tubercolosi latente al momento della registrazione nelle cure prenatali
3. Studiare la salute e la sopravvivenza a lungo termine nei neonati in relazione alla tubercolosi materna e agli esiti avversi della gravidanza

Metodi Ambiente di studio e partecipanti Questo progetto è condotto in strutture sanitarie pubbliche nella città di Adama, Etiopia centrale. I partecipanti vengono reclutati e seguiti presso le cliniche di assistenza prenatale (ANC) fino al parto. Dopo il parto i bambini vengono seguiti presso le cliniche per il programma esteso di immunizzazione (EPI); In questi ambulatori si svolge anche il follow-up continuo delle madri dopo la prima visita postnatale.

Tutte le procedure dello studio, compresi i colloqui, l'esame fisico e la raccolta del consenso informato, sono eseguite dal personale della struttura sanitaria (infermieri e ostetriche) nelle rispettive cliniche. I campioni biologici, inclusi sangue ed espettorato, vengono raccolti presso il rispettivo laboratorio della struttura sanitaria. I campioni di studio vengono trasportati al Laboratorio Regionale Adama. In questo laboratorio verranno effettuate ulteriori analisi e conservazione del plasma.

Per la supervisione e il monitoraggio della raccolta dei dati, nonché per l'inserimento dei dati, il progetto utilizza personale e infrastrutture in una stazione di ricerca sul campo che è stata istituita ad Adama dal 2010 dal gruppo di ricerca.

Procedura di studio Per i partecipanti a questo progetto possono essere effettuate sia visite di studio programmate che non programmate. Le visite di studio programmate coincidono con le visite prenatali e postnatali di routine e le visite presso le cliniche EPI per l'immunizzazione del bambino secondo le linee guida nazionali. Le visite non programmate si verificano in caso di sintomi indicativi di tubercolosi attiva (secondo le definizioni dello studio) nella donna incinta/postnatale/non gravida, o nel bambino, in qualsiasi momento tra queste visite di routine.

Visite prenatali All'inclusione vengono raccolte informazioni strutturate su condizioni socio-demografiche, istruzione, occupazione e indicatori di povertà; così come l'anamnesi (in particolare per i dettagli ostetrici, ginecologici e relativi alla tubercolosi). Viene eseguito un esame fisico e ostetrico. Oltre alle procedure e alle indagini dello studio, i partecipanti riceveranno cure secondo le attuali linee guida ANC etiopi.

Alla visita di inclusione vengono prelevati campioni di sangue per le cure di routine e per le indagini specifiche dello studio da tutti i partecipanti. Presso il laboratorio della struttura sanitaria si eseguono le seguenti analisi: test rapido HIV, stick urine. Vengono raccolti dieci ml di sangue venoso. Questo campione viene utilizzato per l'analisi dell'emocromo completo, sangue/gruppo Rh, sierologia della sifilide, creatinina e glicemia a digiuno. Il plasma rimanente viene aliquotato e conservato a -80°C per le analisi di ricerca che vengono eseguite al completamento dell'inclusione. Il sangue viene raccolto separatamente per il test QuantiFERON TB Plus (QFT), al fine di determinare la prevalenza di LTBI. Per le ultime 500 donne incluse nello studio, il test QFT viene ripetuto alla terza visita prenatale. Il sangue delle donne sieropositive per la carica virale e la conta dei CD4 viene prelevato ad ogni visita programmata prima e dopo il parto, ad eccezione della 2a e 3a visita di assistenza prenatale.

Le partecipanti vengono seguite quattro volte in conformità con le visite prenatali mirate raccomandate dall'OMS fino al parto o al termine della gravidanza. Sono inoltre istruiti a contattare la clinica dello studio tra queste visite in caso di eventi relativi alla salute. In caso di parto (o altra interruzione involontaria della gravidanza) in un luogo diverso da una qualsiasi delle strutture sanitarie dello studio, sono pregati di comunicarlo alla sede dello studio per ulteriori esami di follow-up.

A tutti i partecipanti con sospetta tubercolosi attiva secondo la definizione dello studio (indipendentemente dai risultati di Quantiferon) all'arruolamento e/o durante il follow-up è richiesto di inviare campioni per le indagini batteriologiche sulla tubercolosi. Questi comprendono coltura liquida, microscopia a striscio e PCR (utilizzando la tecnica Xpert MTB/RIF). Tutti questi test vengono eseguiti su due campioni consecutivi di espettorato mattutino. Inoltre, l'acquisizione del sangue per il test QuantiFERON viene ripetuta per tutte le donne indagate per sospetta tubercolosi attiva.

Le aliquote immagazzinate di plasma incubato con Mtb saranno analizzate alla fine dell'inclusione per potenziali biomarcatori ematici di infezione da tubercolosi durante la gravidanza. Queste analisi saranno eseguite utilizzando la tecnica ELISA e/o Luminex e includeranno i seguenti marcatori di attivazione immunitaria e infiammazione: proteina C-reattiva (CRP), neopterina, recettore solubile dell'urochinasi-attivatore del plasminogeno (suPAR), proteina inducibile dall'interferone 10 (IP-10).

Visite di follow-up post-partum per le donne Ulteriori visite di follow-up per le donne sono programmate per 6 settimane e 9 mesi dopo il parto o l'interruzione della gravidanza, in coincidenza con le visite di routine del bambino per l'immunizzazione. La prima visita postnatale si svolge presso la clinica ANC, mentre tutte le visite successive si svolgono presso le rispettive cliniche EPI (dove avviene anche il follow-up infantile). Alla visita postnatale di 6 settimane vengono registrati i dettagli sull'esito del parto.

Per le indagini sugli effetti sulla salute a lungo termine dopo il parto, ai partecipanti verrà chiesto di presentarsi per ulteriori visite annuali con valutazioni simili fino a 54 mesi dopo l'interruzione della gravidanza. A tutte le visite di follow-up, i sintomi ei segni all'esame obiettivo saranno registrati utilizzando questionari strutturati.

All'inclusione e ripetutamente durante le visite di follow-up programmate, i partecipanti vengono informati sui sintomi e sui segni che possono indicare una tubercolosi attiva. I soggetti dello studio sono istruiti a contattare direttamente la clinica del sito dello studio (ANC durante il periodo prenatale, EPI durante il periodo postnatale) se sviluppano tali sintomi per visite di studio non programmate (al fine di valutare l'incidenza di tubercolosi attiva durante il follow-up).

A tutte le visite, programmate o non programmate, i test batteriologici (microscopia su striscio, test Xpert MTB/RIF e coltura liquida) vengono eseguiti secondo il protocollo di studio nel caso in cui siano soddisfatti i criteri di studio per sospetta tubercolosi attiva. Questi test vengono eseguiti su due campioni di espettorato mattutino.

Nel caso in cui i partecipanti allo studio di caso non si presentino per le visite di studio programmate, vengono contattati telefonicamente dal personale del sito di studio e/o dal gruppo di studio di ricerca. Se il partecipante non è raggiungibile, la sua persona di contatto viene contattata telefonicamente. A metà tempo tra le visite programmate, le donne vengono contattate telefonicamente da un membro del gruppo di ricerca locale per valutare se si sono verificati eventi di salute o sintomi compatibili con la tubercolosi.

Il campionamento ripetuto per il test QFT verrà eseguito per tutte le donne a 4 anni dopo l'inclusione (indipendentemente dai precedenti risultati QFT), con conservazione del plasma incubato per un'ulteriore analisi dei marcatori immunitari dell'infezione da TB.

Visite di follow-up per neonati Se il consenso è stato fornito dalla madre, i neonati vengono registrati e inclusi in una coorte di follow-up separata appena possibile dopo la nascita. I dettagli sulla nascita, inclusi il metodo di consegna, il peso, la lunghezza, il punteggio APGAR e la circonferenza della testa sono registrati al momento dell'inclusione del bambino. Il follow-up dei neonati inclusi si svolge nella clinica EPI presso le rispettive strutture sanitarie dello studio. Le visite di follow-up sono programmate nello stesso intervallo di tempo della madre, cioè a 6 settimane e 9 mesi e successivamente a intervalli annuali congruenti con le madri fino a quattro anni e mezzo dopo la nascita. Le due prime visite coincidono con le visite di immunizzazione di routine. In tutte le visite di studio, i parametri di crescita, sviluppo nutrizionale e neurologico vengono registrati utilizzando questionari strutturati. Inoltre, vengono registrati i dati sulle caratteristiche socio-demografiche, gli eventi relativi alla salute e i dettagli sull'alimentazione, nonché i dati sull'esposizione nota o presunta alla tubercolosi.

Al momento dell'inclusione e ripetutamente durante le visite di follow-up programmate, gli assistenti vengono informati sui sintomi e sui segni che possono indicare una tubercolosi pediatrica attiva. Gli assistenti dei neonati dello studio sono istruiti a contattare direttamente la clinica EPI del sito dello studio se i neonati sviluppano tali sintomi per visite di studio non programmate (al fine di valutare la tubercolosi attiva incidente durante il follow-up).

Se i criteri per sospetta tubercolosi sono soddisfatti in qualsiasi momento durante il follow-up, le indagini batteriologiche (coltura liquida, PCR e microscopia) saranno eseguite su campioni di lavanda gastrica (o liquido cerebrospinale in caso di sospetta meningite; o aspirati linfonodali con ago sottile in caso di linfoadenopatia periferica). Queste indagini saranno eseguite da personale sanitario qualificato presso il Dipartimento di Pediatria, Adama Regional Hospital.

Le aliquote di plasma immagazzinate saranno analizzate alla fine dell'inclusione per potenziali biomarcatori del sangue della tubercolosi nei bambini piccoli. Queste analisi saranno eseguite utilizzando la tecnica ELISA e Luminex e includeranno i seguenti marcatori di attivazione immunitaria e infiammazione: proteina C-reattiva (CRP), neopterina, recettore solubile dell'urochinasi-attivatore del plasminogeno (suPAR).

Nel caso in cui i partecipanti neonati non si presentino per le visite di studio programmate, i loro tutori vengono contattati telefonicamente dal personale del sito di studio e/o dal team di studio di ricerca. Se il custode non è raggiungibile, il referente viene contattato telefonicamente. A metà tempo tra le visite programmate, gli assistenti vengono contattati telefonicamente da un investigatore dello studio per valutare se nel neonato si sono verificati eventi di salute o sintomi compatibili con la tubercolosi.

Definizioni dello studio La sospetta tubercolosi attiva dell'adulto è definita come uno qualsiasi dei seguenti sintomi o riscontri: tosse, febbre, sudorazione notturna, perdita di peso (eccetto dopo il parto), dolore toracico, riduzione del punteggio di prestazione di Karnofsky (dopo la gravidanza), ingrossamento dei linfonodi periferici, distensione e/o massa addominale (durante i periodi di studio senza gravidanza).

La sospetta tubercolosi pediatrica attiva è definita come uno qualsiasi dei seguenti sintomi o riscontri: tosse, febbre, sudorazione notturna, dolore toracico, ingrossamento dei linfonodi periferici, distensione e/o massa addominale, perdita di peso, scarso sviluppo della crescita, ritardo della crescita, malnutrizione cronica, rigidità del collo, convulsioni e perdita di coscienza L'infezione da tubercolosi latente è definita come un risultato positivo al QuantiFERON® TB Gold Plus (secondo l'intervallo di riferimento del produttore), in assenza di tubercolosi attiva confermata e/o criteri guida nazionali per la tubercolosi per tubercolosi diagnosticata clinicamente.

Si definisce tubercolosi attiva confermata qualsiasi soggetto con esito batteriologico positivo (come da linea guida nazionale tubercolosi), indipendentemente dalle manifestazioni cliniche.

La tubercolosi attiva diagnosticata clinicamente è definita come qualsiasi soggetto senza risultati batteriologici positivi per la tubercolosi, ma che soddisfa i criteri delle linee guida nazionali sulla tubercolosi per la tubercolosi diagnosticata clinicamente e che viene indirizzato al trattamento antitubercolare.

Gli esiti avversi della gravidanza sono definiti come morte materna o infantile dopo l'inclusione fino a 3 mesi dopo l'interruzione involontaria della gravidanza; parto pretermine (prima delle 37 settimane gestazionali); aborto spontaneo; PE (come definito dalla International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy; 25); IUGR; emorragia peripartum.

La restrizione della crescita intrauterina è definita come deviazione della crescita del peso inferiore a 2 DS (-22% o inferiore al 3° quartile) alla nascita.

La tubercolosi post-partum è definita come tubercolosi attiva confermata o diagnosticata clinicamente entro i 6 mesi successivi all'interruzione della gravidanza.