Tuberculose-infectie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en hun baby's

Doelstelling De algemene doelstelling van dit project is het onderzoeken van longitudinale patronen en gevolgen van tuberculose (tbc)-infectie in een prospectief cohort van vrouwen die tijdens de zwangerschap zijn geworven. De relatie tussen maternale tbc-infectie en zwangerschapsuitkomsten, evenals de gezondheid en ontwikkeling van baby's, zal in de loop van de tijd worden geëvalueerd.

Specifieke doelen

1. Om te bepalen of maternale tbc-infectie geassocieerd is met ongunstige zwangerschapsuitkomsten
2. Vaststellen van het extra risico op incidentele actieve tbc tijdens de zwangerschap en postpartum, in relatie tot de prevalentie van latente tbc-infectie bij aanmelding in de prenatale zorg
3. Onderzoek naar de gezondheid en overleving op lange termijn bij zuigelingen in relatie tot maternale tuberculose en ongunstige zwangerschapsuitkomsten

Methoden Onderzoekssetting en deelnemers Dit project wordt uitgevoerd in openbare gezondheidsfaciliteiten in de stad Adama, Centraal-Ethiopië. Deelnemers worden geworven en gevolgd in klinieken voor prenatale zorg (ANC) tot aan de bevalling. Na de bevalling worden hun kinderen gevolgd in klinieken voor een uitgebreid programma voor immunisatie (EPI); ook de verdere opvolging van de moeders na het eerste postnatale bezoek vindt plaats in deze klinieken.

Alle onderzoeksprocedures, inclusief interviews, lichamelijk onderzoek en het verzamelen van geïnformeerde toestemming, worden uitgevoerd door personeel van de gezondheidsfaciliteit (verpleegkundigen en vroedvrouwen) in de respectieve klinieken. Biologische monsters, waaronder bloed en sputum, worden verzameld in het betreffende laboratorium van de gezondheidsinstelling. Studiemonsters worden vervoerd naar het Adama Regional Laboratory. In dit laboratorium zullen aanvullende analyses en opslag van plasma worden gedaan.

Voor supervisie en monitoring van gegevensverzameling, evenals voor gegevensinvoer, maakt het project gebruik van personeel en infrastructuur in een veldonderzoekstation dat sinds 2010 door de onderzoeksgroep in Adama is gevestigd.

Studieprocedure Voor deelnemers aan dit project kunnen zowel geplande als ongeplande studiebezoeken plaatsvinden. Geplande studiebezoeken vallen samen met routinematige prenatale en postnatale bezoeken en bezoeken aan de EPI-klinieken voor de immunisatie van het kind volgens de nationale richtlijnen. Ongeplande bezoeken vinden plaats in geval van symptomen die wijzen op actieve tuberculose (volgens de onderzoeksdefinities) bij de zwangere/postnatale/niet-zwangere vrouw, of bij het kind, op elk moment tussen deze routinebezoeken.

Prenatale zorgbezoeken Bij inclusie wordt gestructureerde informatie verzameld over sociaal-demografische omstandigheden, opleiding, beroep en armoede-indicatoren; evenals medische geschiedenis (in het bijzonder voor verloskundige, gynaecologische en tbc-gerelateerde details). Lichamelijk en verloskundig onderzoek wordt uitgevoerd. Naast de studieprocedures en onderzoeken krijgen deelnemers zorg volgens de huidige Ethiopische ANC-richtlijnen.

Bij het opnamebezoek worden bloedmonsters afgenomen voor routinezorg en voor studiespecifiek onderzoek van alle deelnemers. In het laboratorium van de gezondheidsinstelling worden de volgende analyses uitgevoerd: hiv-sneltest, urinepeilstok. Er wordt tien ml veneus bloed verzameld. Dit monster wordt gebruikt voor analyse van het volledige bloedbeeld, bloed/Rh-groep, syfilis-serologie, creatinine en nuchtere glucose. Het resterende plasma wordt verdeeld en bewaard bij -80 °C voor onderzoeksanalyses die worden uitgevoerd na voltooiing van opname. Voor QuantiFERON TB Plus (QFT)-testen wordt apart bloed afgenomen om de prevalentie van LTBI te bepalen. Voor de laatste 500 vrouwen die in het onderzoek zijn opgenomen, wordt de QFT-test herhaald tijdens het 3e prenatale zorgbezoek. Van HIV-positieve vrouwen wordt bloed afgenomen voor virale belasting en CD4-telling bij elk gepland bezoek vóór en na de bevalling, behalve bij het 2e en 3e prenatale zorgbezoek.

Deelnemers worden vier keer gevolgd in overeenstemming met de door de WHO aanbevolen gerichte prenatale bezoeken tot aan de bevalling of de zwangerschapsduur. Ze krijgen ook de instructie om tussen deze bezoeken door contact op te nemen met de onderzoekskliniek in geval van gezondheidsgerelateerde gebeurtenissen. In het geval van een bevalling (of een andere onbedoelde zwangerschapsafbreking) op een andere plaats dan in een van de gezondheidsfaciliteiten van de studie, wordt hen gevraagd dit door te geven aan hun onderzoekslocatie voor verdere vervolgonderzoeken.

Alle deelnemers met vermoedelijke actieve tuberculose volgens de onderzoeksdefinitie (ongeacht Quantiferon-resultaten) bij inschrijving en/of tijdens de follow-up wordt gevraagd om monsters in te dienen voor bacteriologisch tuberculoseonderzoek. Deze omvatten vloeistofcultuur, uitstrijkmicroscopie en PCR (met Xpert MTB/RIF-techniek). Al deze tests worden uitgevoerd op twee opeenvolgende ochtendsputummonsters. Bovendien wordt bloedafname voor QuantiFERON-testen herhaald voor alle vrouwen die worden onderzocht op vermoedelijke actieve tuberculose.

Opgeslagen aliquots van Mtb-geïncubeerd plasma zullen aan het einde van opname worden geanalyseerd op mogelijke bloedbiomarkers van tbc-infectie tijdens de zwangerschap. Deze analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van ELISA- en/of Luminex-techniek en ze zullen de volgende markers van immuunactivatie en ontsteking omvatten: C-reactief proteïne (CRP), neopterine, oplosbare urokinase-plasminogeenactivatorreceptor (suPAR), interferon-induceerbaar proteïne 10 (IP-10).

Postpartum controlebezoeken voor vrouwen Verdere controlebezoeken voor vrouwen zijn gepland gedurende 6 weken en 9 maanden na de bevalling of zwangerschapsafbreking, samenvallend met de routinematige kinderbezoeken voor immunisatie. Het eerste postnatale bezoek vindt plaats in de ANC-kliniek, terwijl alle volgende bezoeken plaatsvinden in de respectieve EPI-klinieken (waar ook de baby-follow-up plaatsvindt). Bij het 6 weken durende postnatale bezoek worden details over de uitkomst van de bevalling geregistreerd.

Voor onderzoek naar gezondheidseffecten op de lange termijn na de bevalling, zullen deelnemers worden gevraagd om tot 54 maanden na de zwangerschapsafbreking voor verdere jaarlijkse bezoeken te komen met vergelijkbare beoordelingen. Bij alle vervolgbezoeken worden symptomen en tekenen bij lichamelijk onderzoek geregistreerd met behulp van gestructureerde vragenlijsten.

Bij opname, en herhaaldelijk bij geplande vervolgbezoeken, worden deelnemers geïnformeerd over symptomen en tekenen die kunnen wijzen op actieve tuberculose. Proefpersonen wordt geïnstrueerd om rechtstreeks contact op te nemen met de kliniek van de studielocatie (ANC tijdens de prenatale periode, EPI tijdens de postnatale periode) als ze dergelijke symptomen ontwikkelen voor ongeplande studiebezoeken (om incidentele actieve tuberculose tijdens de follow-up te beoordelen).

Bij alle bezoeken, gepland of ongepland, worden bacteriologische tests (uitstrijkmicroscopie, Xpert MTB/RIF-assay en vloeistofkweek) uitgevoerd volgens het onderzoeksprotocol als aan de criteria van de casestudy voor vermoedelijke actieve tuberculose wordt voldaan. Deze tests worden uitgevoerd op twee ochtendsputummonsters.

In het geval dat studiedeelnemers niet komen voor hun geplande studiebezoeken, worden ze telefonisch gecontacteerd door het personeel van de onderzoekslocatie en/of het onderzoeksstudieteam. Indien de deelnemer niet bereikbaar is, wordt telefonisch contact opgenomen met haar contactpersoon. Halverwege de geplande bezoeken worden vrouwen telefonisch gecontacteerd door een lid van het lokale onderzoeksteam om te beoordelen of zich gezondheidsgebeurtenissen of symptomen hebben voorgedaan die compatibel zijn met tbc.

Herhaalde bemonstering voor QFT-testen zal worden uitgevoerd voor alle vrouwen 4 jaar na opname (ongeacht eerdere QFT-resultaten), met opslag van geïncubeerd plasma voor verdere analyse van immuunmarkers van tbc-infectie.

Vervolgbezoeken zuigelingen Na toestemming van de moeder worden zuigelingen zo spoedig mogelijk na de geboorte geregistreerd en opgenomen in een apart zuigelingenvolgcohort. Geboortegegevens, waaronder bevallingswijze, gewicht, lengte, APGAR-score en hoofdomtrek worden geregistreerd bij opname van de baby. Follow-up van geïncludeerde baby's vindt plaats in de EPI-kliniek in de respectieve onderzoeksgezondheidsfaciliteiten. Follow-upbezoeken worden gepland met hetzelfde tijdsinterval als de moeder, d.w.z. na 6 weken en 9 maanden en vervolgens met jaarlijkse tussenpozen die overeenkomen met die van de moeders tot vier en een half jaar na de geboorte. De twee eerste bezoeken vallen samen met routinematige immunisatiebezoeken. Bij alle studiebezoeken worden parameters van groei, voeding en neurologische ontwikkeling geregistreerd met behulp van gestructureerde vragenlijsten. Daarnaast worden gegevens over sociaal-demografische kenmerken, gezondheidsgerelateerde gebeurtenissen en voedingsgegevens geregistreerd, evenals gegevens over bekende of vermoede blootstelling aan tbc.

Bij opname, en herhaaldelijk bij geplande vervolgbezoeken, worden verzorgers geïnformeerd over symptomen en tekenen die kunnen wijzen op actieve tbc bij kinderen. Verzorgers van onderzoeksbaby's worden geïnstrueerd om rechtstreeks contact op te nemen met de EPI-kliniek van de onderzoekslocatie als de baby's dergelijke symptomen ontwikkelen voor ongeplande studiebezoeken (om incidentele actieve tbc tijdens de follow-up te beoordelen).

Als op enig moment tijdens de follow-up aan de criteria voor vermoedelijke tuberculose wordt voldaan, zullen bacteriologische onderzoeken (vloeistofkweek, PCR en microscopie) worden uitgevoerd op maagspoelingsmonsters (of cerebrospinale vloeistof in geval van vermoedelijke meningitis; of fijne-naaldlymfeklieraspiraten in geval van van perifere lymfadenopathie). Deze onderzoeken zullen worden uitgevoerd door getraind medisch personeel van de afdeling Kindergeneeskunde van het Adama Regional Hospital.

Opgeslagen aliquots van plasma zullen aan het einde van opname worden geanalyseerd op mogelijke bloedbiomarkers van tbc bij jonge kinderen. Deze analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van ELISA- en Luminex-techniek en ze zullen de volgende markers van immuunactivatie en ontsteking bevatten: C-reactief proteïne (CRP), neopterine, oplosbare urokinase-plasminogeenactivatorreceptor (suPAR).

In het geval dat baby-deelnemers niet komen voor hun geplande studiebezoeken, wordt hun verzorgers telefonisch gecontacteerd door het personeel van de onderzoekslocatie en/of het onderzoeksonderzoeksteam. Indien de huismeester niet bereikbaar is, wordt telefonisch contact opgenomen met de contactpersoon. Halverwege de geplande bezoeken wordt telefonisch contact opgenomen met de verzorgers door een onderzoeksonderzoeker om te beoordelen of er bij het kind gezondheidsgebeurtenissen of symptomen zijn opgetreden die compatibel zijn met tbc.

Onderzoeksdefinities Vermoedelijke actieve tuberculose bij volwassenen wordt gedefinieerd als een van de volgende symptomen of bevindingen: hoesten, koorts, nachtelijk zweten, gewichtsverlies (behalve na bevalling), pijn op de borst, verminderde Karnofsky-prestatiescore (na zwangerschap), vergroting van de perifere lymfeklieren, abdominale opgezette buik en/of buikmassa (tijdens studieperiodes zonder zwangerschap).

Vermoedelijke pediatrische actieve tuberculose wordt gedefinieerd als een van de volgende symptomen of bevindingen: hoesten, koorts, nachtelijk zweten, pijn op de borst, vergroting van de perifere lymfeklieren, opgezette en/of gezwollen buik, gewichtsverlies, slechte groeiontwikkeling, groeiachterstand, acute of chronische ondervoeding, nekstijfheid, epileptische aanvallen en bewustzijnsverlies Latente tbc-infectie wordt gedefinieerd als een positief QuantiFERON® TB Gold Plus-resultaat (volgens het referentiebereik van de fabrikant), bij afwezigheid van bevestigde actieve tbc en/of nationale tbc-richtlijncriteria voor klinisch gediagnosticeerde tuberculose.

Bevestigde actieve tbc wordt gedefinieerd als elke patiënt met een positief bacteriologisch resultaat (volgens de nationale tbc-richtlijn), ongeacht de klinische manifestaties.

Klinisch gediagnosticeerde actieve tbc wordt gedefinieerd als elke persoon zonder positieve bacteriologische resultaten voor tbc, maar die voldoet aan de nationale tbc-richtlijncriteria voor klinisch gediagnosticeerde tbc, en die wordt doorverwezen voor anti-tbc-behandeling.

Nadelige zwangerschapsuitkomsten worden gedefinieerd als overlijden van moeder of kind na opname tot 3 maanden na onbedoelde zwangerschapsafbreking; vroeggeboorte (vóór 37 zwangerschapsweken); spontane abortie; PE (zoals gedefinieerd door de International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy; 25); IUGR; peri-partum bloeding.

Intra-uteriene groeirestrictie wordt gedefinieerd als een groeiafwijking van een gewicht van minder dan 2 SD (-22% of minder dan 3e kwartiel) bij de geboorte.

Postpartum tbc wordt gedefinieerd als bevestigde of klinisch gediagnosticeerde actieve tbc binnen de 6 maanden na beëindiging van de zwangerschap.