Tratamiento Personalizado en Trastornos de la Tiroides

El tratamiento con yodo radiactivo para los trastornos de la tiroides representó un ejemplo temprano de medicina individualizada. Desde su introducción hace 80 años, la dosis terapéutica de I-131 generalmente se ha adaptado a los requisitos de cada paciente en función de la absorción de una dosis de yodo radiactivo trazador. Se han empleado varias técnicas para estimar la dosis administrada de I-131 para un beneficio terapéutico óptimo. La exposición estimada generalmente se ha extrapolado a partir de los resultados de las mediciones de actividad en uno o dos puntos de tiempo, por ejemplo, a las 4 y 24 horas. Ahora sabemos que el tratamiento de la enfermedad de Graves hipertiroidea con estos métodos conduce a una tasa de fracaso del 13-25% para curar el hipertiroidismo y una tasa de 46-80% de hipotiroidismo a largo plazo en pacientes curados. De manera similar, esta dosimetría relativamente tosca sin duda da como resultado un sobretratamiento significativo en el caso de la ablación remanente para el cáncer de tiroides diferenciado.

Para los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado que requieren ablación remanente, la actividad administrada, en la mayoría de los casos, se ha derivado empíricamente, oscilando entre 30 y 100 mci. Las altas tasas de éxito en la ablación del tejido tiroideo remanente implican que muchos pacientes todavía son tratados con dosis de 131-I más altas que las requeridas, con posibles efectos secundarios, como sialoadenitis por radiación.

justificación del estudio piloto; Nuestro objetivo general es proporcionar la dosis óptima a cada paciente. Este estudio aplicará una nueva tecnología de detección de radiación "ponible" para determinar mediciones cervicales continuas durante los días posteriores a la administración de yodo radiactivo trazador y proporcionará información que permita adaptar las dosis terapéuticas de yodo radiactivo posteriores con mayor precisión para mejorar los resultados clínicos, como se describe anteriormente.

Sin embargo, las decisiones de dosis terapéuticas reales en este ensayo piloto no se basarán en las mediciones del dispositivo de collar. Los pacientes con enfermedad de Graves recibirán 180-200 µCi I-131 por gramo de masa glandular estimada según el método convencional de cálculo de dosis, basado en un porcentaje de absorción y volumen glandular de 24 horas. La mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides recibirían la dosis de 30 mCi para la ablación remanente antes de la colocación del dispositivo COTI, según las pautas de la American Thyroid Association (ATA).

DISEÑO Y MÉTODOS DEL ESTUDIO Este será un estudio piloto prospectivo no enmascarado en el que participarán pacientes con enfermedad de Graves (Grupo I) y cáncer de tiroides diferenciado (Grupo II). A cinco pacientes de cada grupo se les realizarán mediciones de actividad de radiación utilizando el dispositivo COTI. Todas las personas en el estudio recibirán tratamiento con 131-I según los estándares actuales de atención para la estimación de dosis.

dispositivo de estudio; El CoTI tiene 3 componentes;

• Una unidad de collar: un detector gamma envuelto alrededor de una parte del cuerpo, en este caso el cuello, y contiene un cristal centelleante y un fotomultiplicador de silicio. La señal del pulso de fotones luego se convierte en señales digitales (midiendo los conteos por segundo). Por lo general, se colocan dos detectores en posiciones específicas.
• Un cable que conecta la unidad del collar a la Unidad de control
• Una unidad de control que recopila las señales y las transmite de forma inalámbrica a una tableta de computadora de mano.

Se utilizarán dos tipos de dispositivos de collar: el de actividad baja y el de actividad media.

1. Collar de actividad inferior para pacientes con enfermedad de Graves, así como escaneo I-123 de diagnóstico en pacientes con cáncer de tiroides. Estos pacientes típicamente reciben 0.2-1.2 mCi de I-123/I-131.
2. Collar de actividad media para pacientes con cáncer de tiroides después de la ablación con 131-I, para los cuales los pacientes suelen recibir 30-100 mci de I-131.

población de estudio;

• Grupo I: Pacientes con bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves) diagnosticados clínicamente sin antecedentes de tratamiento con yodo radioactivo.
• Grupo II: Pacientes con cáncer de tiroides epitelial diferenciado que son tiroidectomía total s/p y candidatos para ablación remanente según las pautas de la ATA.

Aprobación de IRB y regulaciones de HIPPA; Dado que es un proyecto que involucra un dispositivo médico que se aplicará en el cuello de los pacientes, requerirá lo siguiente;

1. Aprobación regular de la Junta de Revisión Institucional (IRB).
2. Regístrese en ClinicalTrials.gov.

3. Formularios apropiados y proceso de consentimiento para los pacientes. El reclutamiento de sujetos para el estudio;

   • Se obtendrá el consentimiento informado que incluye los beneficios y los riesgos del dispositivo Collar (CoTI).
   • Se firmaría acuerdo de confidencialidad sobre el CoTI y su aplicación.
   • Se obtendrán las características demográficas, clínicas y tumorales de los participantes, como se detalla a continuación.
   • Las instrucciones sobre la aplicación CoTI se proporcionarán en detalle.
   • Se proporcionarán instrucciones sobre la comunicación en caso de dificultades.

Preparación del paciente;

1. Los pacientes estarán preparados según los estándares generales de atención antes de la colocación de CoTI. Para los pacientes con enfermedad de Graves, cualquier medicamento antitiroideo de tionamida se suspenderá de 3 a 5 días antes de la administración de la dosis de diagnóstico de I-123. Después de obtener el consentimiento por escrito, se obtendrá una muestra de sangre venosa para el trabajo para la evaluación de laboratorio requerida para los laboratorios de referencia, como se describe a continuación, y en mujeres, para una prueba de embarazo. Se colocará un dispositivo CoTI (baja actividad) bajo supervisión y luego se ajustará para comodidad y medición de actividad óptima como prueba y luego se retirará. Se medirá la actividad de fondo del paciente, un fantasma y el propio dispositivo. Después de la administración de I-123, se obtendrá una captación inicial en el tiempo 0. Luego se colocará el dispositivo CoTI y se le pedirá al paciente que regrese a la clínica a las horas programadas para obtener imágenes para el Grupo I. La localización anatómica del CoTI en todos los pacientes se estandarizará mediante marcas con bolígrafo.
2. Pacientes con enfermedad de Graves, a los que se les administrarán 200 µCi de I-131 y se les colocará un dispositivo CoTI de baja actividad tras la administración de la dosis. La actividad de fondo del paciente, un fantasma y el propio dispositivo se medirán antes de la colocación del dispositivo. Después de la administración de I-131, se obtendrá una captación inicial en el tiempo 0. Luego se colocará el dispositivo CoTI y se le pedirá al paciente que regrese a las horas programadas para obtener imágenes del Grupo II. La localización anatómica del CoTI para todos los pacientes se estandarizará mediante marcas.
3. Los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado recibirán una dieta baja en yodo durante una semana. La TSH recombinante se administrará los días 1 y 2 (generalmente los lunes y martes), y la dosis de diagnóstico de I-123 se administrará el día 2. Según el estándar de atención del protocolo, la exploración de diagnóstico de todo el cuerpo se realiza el día 3 y la dosis de I-131 para la ablación de I-131 (30-100 mci) se administra el día 4.

Después de obtener el consentimiento por escrito, se obtendrá una muestra de sangre venosa para el trabajo para la evaluación de laboratorio requerida para los laboratorios de referencia como se describe a continuación, incluso en mujeres, una prueba de embarazo antes de la dosis de ablación remanente de I-131. El dispositivo CoTI (de actividad media) se colocará bajo supervisión y luego se ajustará según la conveniencia como se describe anteriormente. Se medirá la actividad de fondo del paciente, un fantasma y el propio dispositivo. Después de la administración de I-131, se obtendrá una captación inicial en el tiempo 0. Luego se colocará el dispositivo CoTI y se le pedirá al paciente que regrese a las horas programadas para obtener imágenes del Grupo II. La localización anatómica del CoTI para todos los pacientes se estandarizará mediante marcas.

Tiempos de imágenes programados; Grupo I - Personas con Enfermedad de Graves

1. Después de la dosis de diagnóstico de I-123: una imagen plana con un colimador estenopeico a las 06:00 horas.

   - Una medición de sólo captación a las 12.00 horas utilizando la sonda de captación.

   • Una medición de sólo captación (con la sonda) a las 24.00 horas.
   • Los conteos del dispositivo portátil conectado al CoTI se obtendrían en momentos similares a los anteriores con un punto de tiempo adicional de 18:00 horas, es decir, 0, 6, 12, 18 y 24 horas.

2. Después de la administración de 200 µCi de dosis de I-131

   - Se realizaría una primera imagen SPECT a las 6 horas de la dosis de I-131.

   • Se realizaría una segunda imagen SPECT (con una TC de baja dosis para cuantificación y corrección de atenuación) a las 24 horas de la dosis de I-131.
   • Una tercera imagen SPECT a las 48 horas.
   • Una cuarta imagen SPECT a las 72 horas.
   • Los conteos del dispositivo portátil conectado al CoTI se obtendrían en tiempos similares a los anteriores con un punto de tiempo adicional de 96.00 horas, es decir, 6, 24, 48, 72 y 96.

   Grupo II - Personas con Cáncer de Tiroides

   -Se realizaría una imagen SPECT a las 24 horas (con TC de baja dosis para cuantificación y corrección de atenuación) después de la terapia con I-131.

   -Una segunda imagen SPECT a las 48 horas.

   -Una tercera imagen SPECT a las 72 horas (con TAC de baja dosis para cuantificación y corrección de atenuación).

   Una imagen final de SPECT CT (con TC de baja dosis para cuantificación y corrección de atenuación) el día 7 después de la terapia.

   - Los conteos del dispositivo portátil conectado al CoTI se obtendrían en momentos similares a los anteriores con un punto de tiempo adicional de 96.00 horas, es decir, 24, 48, 96 y día 7.

   Recopilación de datos, seguimiento periódico; • Los datos de referencia incluirán edad, sexo, IMC; duración de la enfermedad tiroidea autoinmune y/o cáncer de tiroides diferenciado, antecedentes/detalles del cáncer de tiroides (etapa, hallazgos de aspiración con aguja fina (FNA), histopatología final del tumor, presencia de metástasis en los ganglios linfáticos, niveles de tiroglobulina basales y estimulados, hallazgos de ultrasonido preoperatorio, extensión de cirugía); presencia de comorbilidades, detalles de la enfermedad tiroidea autoinmune (régimen antitiroideo previo que incluye la duración de la interrupción, pruebas de función tiroidea (tiroxina libre, triyodotironina libre, TSH), anticuerpos tiroideos e inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides), duración e historial de terapia con levotiroxina (en casos con cáncer de tiroides), resultados de ultrasonido de cuello y tiroides, circunferencia del cuello medida antes de la aplicación del dispositivo, puntajes de calidad de vida medidos por un cuestionario. Los datos de imágenes se adquirirían como se describe anteriormente Análisis estadístico; Se perfilarán los datos descriptivos de todos los participantes tabulando las variables según se determine. La variabilidad intrapaciente así como la exactitud y precisión del dispositivo se obtendrán individualmente para los pacientes del Grupo I y del Grupo II. Se obtendrá el coeficiente de correlación de correlación (no paramétrico) de Spearman para evaluar la relación entre la captación y los hallazgos obtenidos por el dispositivo de collar y los métodos convencionales de medición de la captación.