Estudio de re-irradiación en recaída versus RT y múltiples cursos electivos de rt (DIPG)

1. ª cohorte: brazo estándar con radioterapia, nimotuzumab y vinorelbina Nimotuzumab 150 mg/m2/d como infusión iv a corto plazo durante 30 min semanales en las semanas 1 a 12 y Vinorelbina 20 mg/m2/d semanales en las semanas 1 a 12 como iv a corto plazo Infusión a término durante 30 min (Fase de inducción).1º reevaluación semana 13 (día 85-91). En caso de enfermedad no progresiva: Nimotuzumab 150 mg/m2/d iv en infusión de corta duración durante 30 min y Vinorelbina 25 mg/m2/d en infusión iv de corta duración durante 30 min cada dos semanas en la semana 14, 16, 18 , 20, 22, 24 (Consolidación fase I) 2ª semana de reevaluación 25, posteriormente en caso de enfermedad no progresiva. Nimotuzumab 150 mg/m2/d iv infusión a corto plazo durante 30 min y Vinorelbina 25 mg/m2/d como infusión iv a corto plazo durante 30 min cada dos semanas, con reevaluación en la semana 37 y cualquier 12 semanas hasta progresión o máximo en la semana 108. La irradiación se programará para comenzar en la tercera semana después de comenzar el tratamiento con nimotuzumab y vinorelbina. Se administrará una dosis total de 54 Gy, en fracciones diarias de 1,8 Gy, 5 días a la semana, con un acelerador lineal de 6 MV. Para planificar la radioterapia, se adquirirán imágenes de TC con un grosor de corte de 2 mm, con los pacientes colocados listos para el tratamiento, con la cabeza inmovilizada con una máscara termoplástica hecha a medida. Las imágenes de TC de cada paciente se co-registran con secuencias de RM ponderadas en T2, potenciadas en T1 potenciadas con gadolinio y de recuperación de inversión atenuadas por líquido para identificar con precisión el volumen objetivo bruto (GTV). Se adoptará una técnica de radioterapia conformada tridimensional con 5 o 6 haces coplanares o no coplanares o una técnica de radioterapia de intensidad modulada.

   Re-irradiación en progresión. En caso de enfermedad progresiva local, tras obtener un nuevo consentimiento de los padres/paciente si fuera el caso, se propondrá un curso completo de re-irradiación con 19,8 Gy, fraccionada en 11 días.

2. -cohorte: Brazo experimental con Nimotuzumab + Vinorelbina y dosis de radioterapia refractada. Nimotuzumab 150 mg/m2/d como infusión iv a corto plazo durante 30 min semanalmente en la semana 1-12 y Vinorelbina 20 mg/m2/d semanalmente en la semana 1-12 como infusión iv a corto plazo durante 30 min (fase de inducción, como para brazo estándar); 1ra reevaluación semana 13. En caso de enfermedad no progresiva, cualquier otra semana, Nimotuzumab 150 mg/m2 como infusión iv a corto plazo durante 30 min y Vinorelbina 25 mg/m2/d como infusión iv a corto plazo durante 30 min hasta progresión o máximo en la semana 108 ;2ª semana de reevaluación 25, a partir de entonces, en caso de enfermedad no progresiva, reirradiación una para un total de 19,8 Gy en 11 fracciones a 1,8 Gy/día desde la semana 26 hasta la semana 28 junto con la continuación de vinorelbina/nimotuzumab cualquier otra semana; 3ª semana de reevaluación 37, a partir de entonces en caso de enfermedad no progresiva continuación de vinorelbina/nimotuzumab cualquier otra semana; 4ª semana de reevaluación 45, a partir de entonces en caso de enfermedad no progresiva: reirradiación dos para un total de 19,8 Gy en 11 fracciones a 1,8 Gy/día desde la semana 46 a la semana 48 junto con la continuación de vinorelbina/nimotuzumab cualquier otra semana; se realizará una reevaluación adicional en la semana 61 y posteriormente en cualquier 12 semanas como para el grupo estándar que continúa con vinorelbina y nimotuzumab hasta la progresión o el máximo en la semana 108. Los pacientes continúe con cursos de re-irradiación también en caso de enfermedad progresiva, y continuará siendo evaluado para OS. La irradiación se programará para comenzar en la 3ra semana después de comenzar el tratamiento con nimotuzumab y vinorelbina. Para el primer curso, se administrará una dosis total de 36 Gy, en fracciones diarias de 1,8 Gy, 5 días a la semana, con un acelerador lineal de 6 MV. Para planificar la radioterapia, se adquirirán imágenes de TC con un grosor de corte de 2 mm, con los pacientes colocados listos para el tratamiento, con la cabeza inmovilizada con una máscara termoplástica hecha a medida. Las imágenes de TC de cada paciente se co-registran con secuencias de RM ponderadas en T2, potenciadas en T1 potenciadas con gadolinio y de recuperación de inversión atenuadas por líquido para identificar con precisión el volumen objetivo bruto (GTV). Se adoptará una técnica de radioterapia conformada tridimensional con 5 o 6 haces coplanares o no coplanares o una técnica de radioterapia de intensidad modulada. El segundo curso se planificará después de la segunda evaluación. Se programará desde la semana 26 hasta la semana 28 y la planificación seguirá las mismas pautas que el primer curso. Se propondrá el curso de re-irradiación con 19,8 Gy, fraccionada en 11 días.

El tercer y último curso se planificará después de la cuarta evaluación. Se programará desde la semana 46 hasta la semana 48 y la planificación seguirá las mismas pautas que el primer y segundo ciclo (radiación y primera reirradiación). Se propondrá el curso de re-irradiación con 19,8 Gy, fraccionada en 11 días.

Re-irradiación en la progresión. En caso de enfermedad progresiva local después de los tres ciclos completos de radioterapia, después de obtener un nuevo formulario de consentimiento de los padres/paciente si es el caso, se propondrá un ciclo de reirradiación con una dosis total de 9 Gy, fraccionada en 5 días.