Estudo de Reirradiação em Recidiva Versus RT e Múltiplos Cursos Eletivos de rt (DIPG)

1. ª coorte: Braço padrão com radioterapia, nimotuzumabe e vinorelbina Nimotuzumabe 150 mg/m2/d como infusão iv de curto prazo por 30 min semanalmente na semana 1-12 e Vinorelbina 20 mg/m2/d semanalmente na semana 1-12 como iv curto infusão a termo por 30 min (fase de indução).1º semana de reavaliação 13 (dia 85-91). Em caso de doença não progressiva: Nimotuzumab 150 mg/m2/d iv infusão de curto prazo por 30 min e Vinorelbina 25 mg/m2/d como iv infusão de curto prazo por 30 min a cada duas semanas na semana 14, 16, 18 , 20, 22, 24 (fase de consolidação I) 2ª reavaliação semana 25, posteriormente em caso de doença não progressiva. Nimotuzumabe 150 mg/m2/d iv infusão de curto prazo por 30 min e Vinorelbina 25 mg/m2/d como infusão iv de curto prazo por 30 min a cada duas semanas, com reavaliação na semana 37 e quaisquer 12 semanas até a progressão ou máximo na semana 108. A irradiação será programada para começar na 3ª semana após o início do tratamento com nimotuzumabe e vinorelbina. Será entregue uma dose total de 54 Gy, em frações diárias de 1,8 Gy, 5 dias por semana, com um acelerador linear de 6 MV. Para planejar a radioterapia, serão adquiridas imagens de TC com espessura de corte de 2 mm, com os pacientes posicionados prontos para o tratamento, suas cabeças imobilizadas com uma máscara termoplástica feita sob medida. As imagens de TC de cada paciente serão co-registradas com sequências de RM ponderadas em T2, ponderadas em T1 aprimoradas com gadolínio e recuperação de inversão atenuada por fluido para identificar o volume alvo bruto (GTV) com precisão. Será adotada uma técnica de radioterapia conformada tridimensional com 5 ou 6 feixes coplanares ou não coplanares ou uma técnica de radioterapia de intensidade modulada.

   Reirradiação na progressão. Em caso de doença progressiva local, após obtenção de novo consentimento dos pais/paciente, se for o caso, será proposto um ciclo completo de reirradiação com 19,8 Gy, fracionado em 11 dias.

2. -coorte: Braço experimental com Nimotuzumabe + Vinorelbina e doses de radioterapia refratada. Nimotuzumabe 150 mg/m2/d como infusão iv de curto prazo por 30 min semanalmente na semana 1-12 e Vinorelbina semanalmente 20 mg/m2/d na semana 1-12 como infusão iv de curto prazo por 30 min (fase de indução, como para braço padrão); 1ª semana de reavaliação 13. Em caso de doença não progressiva, em qualquer outra semana, Nimotuzumabe 150 mg/m2 como infusão iv de curto prazo por 30 min e Vinorelbina 25 mg/m2/d como infusão iv de curto prazo por 30 min até progressão ou máximo na semana 108 2ª reavaliação semana 25, posteriormente em caso de doença não progressiva reirradiação um para um total de 19,8 Gy em 11 frações a 1,8 Gy/dia da semana 26 à semana 28 juntamente com a continuação de vinorelbina/nimotuzumabe em qualquer outra semana; 3ª semana de reavaliação 37, posteriormente em caso de doença não progressiva vinorelbina/nimotuzumabe continuação em qualquer outra semana; 4ª semana de reavaliação 45, posteriormente em caso de doença não progressiva: reirradiação dois para um total de 19,8 Gy em 11 frações a 1,8 Gy/dia da semana 46 à semana 48 juntamente com a continuação de vinorelbina/nimotuzumabe em qualquer outra semana; Reavaliação adicional será feita na semana 61 e, posteriormente, 12 semanas como para o braço padrão continuando vinorelbina e nimotuzumabe até a progressão ou máximo na semana 108. Os pacientes continuar com os cursos de re-irradiação também em caso de doença progressiva e continuar a ser avaliado para OS. A irradiação será programada para começar na 3ª semana após o início do tratamento com nimotuzumab e vinorelbina. Para o primeiro ciclo, será administrada uma dose total de 36 Gy, em frações diárias de 1,8 Gy, 5 dias por semana, com um acelerador linear de 6 MV. Para planejar a radioterapia, serão adquiridas imagens de TC com espessura de corte de 2 mm, com os pacientes posicionados prontos para o tratamento, suas cabeças imobilizadas com uma máscara termoplástica feita sob medida. As imagens de TC de cada paciente serão co-registradas com sequências de RM ponderadas em T2, ponderadas em T1 aprimoradas com gadolínio e recuperação de inversão atenuada por fluido para identificar o volume alvo bruto (GTV) com precisão. Será adotada uma técnica de radioterapia conformada tridimensional com 5 ou 6 feixes coplanares ou não coplanares ou uma técnica de radioterapia de intensidade modulada. O segundo curso será planejado após a segunda avaliação. Será agendado da semana 26 à semana 28 e o planejamento seguirá as mesmas diretrizes do primeiro curso. O curso de reirradiação será proposto com 19,8 Gy, fracionado em 11 dias.

O terceiro e último curso será planejado após a quarta avaliação. Será agendado da semana 46 à semana 48 e o planejamento seguirá as mesmas diretrizes do primeiro e segundo curso (radiação e primeira reirradiação). O curso de reirradiação será proposto com 19,8 Gy, fracionado em 11 dias.

Re-irradiação na progressão. Em caso de doença local progressiva após os três ciclos completos de radioterapia, após obtenção de novo consentimento dos pais/paciente, se for o caso, será proposto um ciclo de reirradiação com dose total de 9 Gy, fracionada em 5 dias.