Fortificación dirigida vs estándar de la leche materna

Diseño y entorno del estudio Este es un estudio de asignación 1:1 de grupos paralelos aleatorizados de superioridad multicéntrico. Los pacientes serán reclutados en tres departamentos de neonatología y unidades de cuidados intensivos: Departamento de Neonatología y Cuidados Intensivos Neonatales, División de Cuidados Intensivos Neonatales (Universidad de Medicina de Varsovia) y el Instituto de la Madre y el Niño. El seguimiento se realizará en el Servicio de Pediatría.

El estudio está liderado por el Departamento de Neonatología y Cuidados Intensivos Neonatales (KAROWA) con aproximadamente 3000 (100 ≤ 32 semanas de gestación) partos por año y 12 cuidados intensivos y 40 camas neonatales de alta dependencia.

Reclutamiento El reclutamiento se realizará entre junio de 2019 y diciembre de 2020. Los padres de bebés nacidos con menos de 32 semanas de gestación serán abordados durante la primera semana de vida.

Aleatorización Después de alcanzar los 80 ml/kg/día de alimentación enteral, los pacientes serán aleatorizados para recibir fortificación estándar (SF) o fortificación dirigida (TF) (proteínas, lípidos, carbohidratos). La asignación se realizará electrónicamente.

Intervenciones Procedimiento de enriquecimiento de la leche humana El enriquecimiento de la leche se realizará dos veces al día (8 am y 8 pm) por cada turno de enfermería de 12 horas (Apéndice 1).

Se utilizará una alícuota de 10 mL de cada lote de leche materna nativa para el análisis de macronutrientes utilizando un analizador de leche humana Miris® según protocolo. El lote restante se enriquecerá primero con el reforzador estándar. El análisis de macronutrientes determinará cuánta grasa, proteína o carbohidratos adicionales se necesitan para obtener la leche materna fortificada deseada.

Un técnico de laboratorio experimentado realizará análisis de leche en el laboratorio de investigación de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en KAROWA dos veces por semana a las 10:00 a. m. (lunes/viernes) de lotes recolectados en los dos días anteriores. Las muestras de leche de otros sitios se entregarán mediante transporte médico en contenedores de congelación seguros a las 8:00 am.

Se utilizará la media de tres mediciones por lote (3 x 2-3 ml) para calcular la cantidad necesaria de grasas, proteínas y carbohidratos adicionales para los siguientes 3 días de fortificación utilizando una hoja de cálculo de Excel predefinida (Microsoft Inc, Redmond, Washington). ). El análisis de la leche se realizará en ambos brazos de tratamiento; sin embargo, solo el grupo de intervención recibirá TF. Los resultados, junto con las cantidades requeridas de macronutrientes, se enviarán por correo electrónico a los centros participantes antes del mediodía del mismo día.

La concentración de macronutrientes definida en la leche materna es de 4,4 g/100 ml de grasa, 3 g/100 ml de proteína y 8,8 g/100 ml de carbohidratos para cumplir con las pautas de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) ( 6,6 g/kg/d de grasa, 4,5 g/kg/d de proteína y 13,2 g/kg/d de carbohidratos) suponiendo una ingesta de 150 ml/kg/d.

La fortificación del objetivo se realizará en 3 pasos:

1. Determinación de la concentración de macronutrientes en leche materna propia (OMM)/leche humana de donante (HDM).
2. Fortificación estándar (SF) (fortificante de leche humana - HMF).
3. Fortificación dirigida (TF): agregar grasas, proteínas y/o carbohidratos para alcanzar los niveles objetivo de macronutrientes.

En los casos en que un componente de macronutrientes después de SF exceda el valor objetivo, solo se ajustarán los otros componentes de macronutrientes deficientes.

La prescripción de seguridad de TF se completará antes del mediodía. Las enfermeras de cabecera prepararán lotes de leche materna fortificada, incluidos los aditivos para TF.

Los datos de los análisis de la leche materna, la fortificación y la ingesta enteral se documentarán diariamente. El estado ácido base, el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la glucosa se determinarán según la rutina de la UCIN.

La intervención continuará hasta las 37 semanas de edad posconcepcional o el alta hospitalaria. Los padres y los evaluadores de resultados estarán cegados a la intervención.

Aleatorización La plataforma asignará un número de estudio junto con el tratamiento asignado. Los datos del paciente junto con el resultado de la asignación se enviarán al equipo estadístico. La lista de aleatorización permanecerá con el equipo estadístico durante toda la duración del estudio. La aleatorización se llevará a cabo sin la influencia de los investigadores principales, los médicos, el personal de contratación o de seguimiento.

Cegamiento La decisión de iniciar la fortificación la tomará el médico tratante cegado a la intervención asignada. Un empleado fuera del equipo de investigación introducirá los datos en la computadora en conjuntos de datos separados para que los investigadores puedan analizar los datos sin tener acceso a la información sobre la asignación.

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra requerido para comparar dos medias en la prueba de igualdad bilateral se estimó en función de los resultados de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego anterior, que investigó el efecto de la fortificación objetivo frente a la fortificación estándar de la leche materna en los cambios de los parámetros antropométricos y composición corporal en niños prematuros. Se determinó que una diferencia media de aumento de peso de 1,9 g/kg/día entre los grupos sería clínicamente importante y factible durante la intervención. entre los grupos de estudio con una potencia del 80% y α=0,05, se necesita una muestra de 91 lactantes en cada grupo de estudio. Permitiendo un 10 % de pérdidas durante el seguimiento, se reclutará el número objetivo de 200 bebés prematuros.