Fortificação direcionada vs padrão do leite materno

Desenho e cenário do estudo Este é um estudo de alocação 1:1 randomizado de grupo paralelo randomizado de superioridade multicêntrico. Os pacientes serão recrutados em três departamentos de neonatologia e unidades de terapia intensiva: Departamento de Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatal, Divisão de Terapia Intensiva Neonatal (Medical University of Warsaw) e Instituto de Mãe e Filho. O acompanhamento será feito no Departamento de Pediatria.

O estudo é conduzido pelo Departamento de Neonatologia e Cuidados Intensivos Neonatais (KAROWA) com aproximadamente 3000 (100 ≤ 32 semanas de gestação) partos por ano e 12 cuidados intensivos e 40 leitos neonatais de alta dependência.

Recrutamento O recrutamento decorrerá entre junho de 2019 e dezembro de 2020. Os pais de bebês nascidos com menos de 32 semanas de gestação serão abordados na primeira semana de vida.

Randomização Após atingir 80 ml/kg/dia de alimentação enteral, os pacientes serão randomizados para receber fortificação padrão (SF) ou fortificação direcionada (TF) (proteínas, lipídios, carboidratos). A alocação será realizada eletronicamente.

Intervenções Procedimento de fortificação do leite humano A fortificação do leite será feita duas vezes ao dia (8h e 20h) para cada turno de enfermagem de 12 horas (Apêndice 1).

Uma alíquota de 10 mL de cada lote de leite materno nativo será utilizada para análise de macronutrientes utilizando um analisador de leite humano Miris® conforme protocolo. O lote restante será primeiro fortificado com o fortificante padrão. A análise de macronutrientes determinará a quantidade extra de gordura, proteína e/ou carboidrato necessária para obter o leite materno fortificado desejado.

Um técnico de laboratório experiente realizará análises de leite no laboratório de pesquisa da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) em KAROWA duas vezes por semana às 10h (segunda/sexta) de lotes coletados nos dois dias anteriores. Amostras de leite de outros locais serão entregues por transporte médico em contêineres seguros de congelamento às 8h.

A média de três medições por lote (3 x 2-3ml) será usada para calcular a quantidade necessária de gordura extra, proteína e carboidrato para os 3 dias seguintes de fortificação usando uma planilha Excel predefinida (Microsoft Inc, Redmond, Washington ). A análise do leite será realizada em ambos os braços de tratamento; no entanto, apenas o grupo de intervenção receberá TF. Os resultados, juntamente com as quantidades necessárias de macronutrientes, serão enviados por e-mail aos centros participantes antes do meio-dia do mesmo dia.

A concentração definida de macronutrientes no leite materno é de 4,4 g/100 mL de gordura, 3 g/100 mL de proteína e 8,8 g/100 mL de carboidrato para atender às diretrizes da Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN) ( 6,6 g/kg/d de gordura, 4,5 g/kg/d de proteína e 13,2 g/kg/d de carboidrato) assumindo uma ingestão de 150 mL/kg/d.

A fortificação do alvo será feita em 3 etapas:

1. Determinação da concentração de macronutrientes no leite da própria mãe (OMM)/leite humano de doadoras (HDM).
2. Fortificação padrão (SF) (fortificante do leite humano - HMF).
3. Fortificação direcionada (FT): adição de gordura, proteína e/ou carboidrato para atingir os níveis alvo de macronutrientes.

Nos casos em que um componente de macronutriente após FS exceder o valor alvo, apenas os outros componentes de macronutrientes deficientes serão ajustados.

A prescrição de segurança do TF será concluída antes do meio-dia. As enfermeiras à beira do leito prepararão lotes de leite materno fortificado, incluindo os aditivos para TF.

Os dados das análises do leite materno, fortificação e ingestão enteral serão documentados diariamente. O estado ácido-base, nitrogênio ureico no sangue (BUN) e glicose serão determinados de acordo com a rotina da UTIN.

A intervenção continuará até 37 semanas de idade pós-concepção ou alta hospitalar. Os pais e avaliadores de resultados serão cegos para a intervenção.

Randomização Um número de estudo junto com o tratamento alocado será atribuído pela plataforma. Os dados do paciente juntamente com o resultado da alocação serão enviados para a equipe de estatística. A lista de randomização permanecerá com a equipe de estatística durante toda a duração do estudo. A randomização será conduzida sem qualquer influência dos investigadores principais, médicos, recrutamento ou equipe de acompanhamento.

Cegamento A decisão de iniciar a fortificação será feita pelo médico assistente que desconhecia a intervenção alocada. Um funcionário fora da equipe de pesquisa fornecerá dados ao computador em conjuntos de dados separados para que os pesquisadores possam analisar os dados sem ter acesso às informações sobre a alocação.

Tamanho da amostra O tamanho da amostra necessário para comparar duas médias no teste de igualdade bilateral foi estimado com base nos resultados de um ensaio clínico randomizado duplo-cego anterior, investigando o efeito da fortificação alvo versus fortificação padrão do leite materno nas alterações dos parâmetros antropométricos e composição corporal em crianças pré-termo. Foi determinado que uma diferença média de ganho de peso de 1,9 g/kg/dia entre os grupos seria clinicamente importante e viável durante a intervenção. entre os grupos de estudo com poder de 80% e α=0,05, é necessária uma amostra de 91 lactentes em cada grupo de estudo. Permitindo 10% de perda de seguimento, o número alvo de 200 prematuros será recrutado.