Ketorolaco IV sobre la función plaquetaria después del parto por cesárea (KetoPltAgg)

El parto por cesárea se ha convertido en el procedimiento quirúrgico más común en los EE. UU., con más de 1,2 millones de partos por cesárea realizados cada año. Se ha demostrado que la adición de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a un régimen analgésico poscesárea mejora la calidad de la analgesia poscesárea y reduce notablemente el consumo de opioides. Como resultado, menos pacientes sufren efectos secundarios relacionados con los opioides, como náuseas y vómitos, compromiso respiratorio, sedación y dificultad para amamantar.

El efecto de los AINE en voluntarios sanos está relativamente bien descrito. Más comúnmente, los AINE inhiben la ciclooxigenasa 1 unida a la membrana (COX-1), la enzima responsable de la producción del agonista plaquetario tromboxano A2. En última instancia, esto da como resultado la inhibición de la agregación plaquetaria y un tiempo de sangrado prolongado. Sin embargo, en la población obstétrica, la presencia y el grado de inhibición plaquetaria después de la exposición a AINE son menos claros. Esto ha limitado la incorporación de los AINE en los protocolos para la analgesia posparto después del parto por cesárea.

Los ensayos de Evaluación de la función plaquetaria 100 (PFA), con colágeno/epinefrina y colágeno/ADP (difosfato de adenosina) como agonistas, pueden evaluar de manera confiable la inhibición plaquetaria. La PFA se ha utilizado para examinar los efectos antiplaquetarios de los inhibidores plaquetarios, incluidos los AINE, en estudios con pacientes no obstétricas. De manera similar, la agregometría plaquetaria se ha utilizado para evaluar los efectos inhibidores plaquetarios de los AINE. Se ha demostrado en numerosos estudios que la tromboelastografía (TEG) representa la fuerza y ​​la función del coágulo in vivo.

Se necesita investigación en este campo ya que los cambios fisiológicos del embarazo combinados con la pérdida significativa de sangre quirúrgica y la hemodilución en el parto por cesárea pueden alterar el efecto sobre la función plaquetaria materna. Esto se ha vuelto más apremiante ya que es probable que la tromboprofilaxis posparto se considere más comúnmente para pacientes después de un parto por cesárea. En sus pautas no oficiales más recientes, la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional establece que los AINE no deben usarse con tromboprofilaxis después de que los pacientes recibieron bloqueo neuroaxial (aplicación ASRA). Sin embargo, hasta donde sabemos, hay datos limitados, que solo utilizan el tiempo de sangrado,5 que examinan el efecto inhibidor plaquetario potencial de los AINE en una cohorte sana de bajo riesgo que se somete a un parto por cesárea.

Protocolo:

Breve protocolo de estudio Después de obtener la aprobación de la Junta de Revisión Institucional (IRB), los pacientes serán asignados al azar para recibir ketorolaco IV (n=15) o solución salina normal (n=15) según una secuencia de aleatorización preasignada. La asignación de cada paciente se guardará en sobres opacos cerrados. Después de obtener el consentimiento informado por escrito, un anestesiólogo que no participe en el estudio abrirá el sobre y preparará el fármaco del estudio. El paciente y los investigadores del estudio estarán cegados al fármaco del estudio.

El recuento de plaquetas de referencia, los parámetros de coagulación (tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), tiempo de protrombina (PT), fibrinógeno) y los parámetros de TEG se medirán antes de la operación el día de la cirugía. Los análisis de laboratorio de rutina obtenidos en este momento requerirán 10 ml de sangre, mientras que las pruebas relacionadas con el estudio requerirán 5,4 ml. Cada paciente se someterá a anestesia raquídea o epidural raquídea combinada con nuestra dosis estándar de inducción de cesárea de 1,5 ml de bupivacaína hiperbárica intratecal al 0,75 %, 25 microgramos de fentanilo intratecal y 250 microgramos de morfina intratecal. La paciente se moverá a la posición supina con desplazamiento uterino lateral izquierdo. Cuando se alcanza un nivel sensorial T6 para pinchazo, se permitirá que continúe el parto por cesárea. Al finalizar la cirugía, se realizarán los parámetros de Agregometría Plaquetaria y TEG para evaluar los cambios intraoperatorios en la TEG y establecer los valores de Agregometría Plaquetaria de referencia. Se extraerá un volumen total de 18,9 ml de sangre para el estudio en este momento. Mientras está bajo el efecto de la medicación espinal, lo que significa que el paciente no puede llenar bien los pies, el paciente puede elegir que le extraigan esta sangre y la sangre subsiguiente de su pie para evitar un dolor innecesario. Estas extracciones de sangre solo las realizaría un anestesiólogo y solo si se identificara un sitio adecuado. No se sabe que la realización de venopunción para extracciones de laboratorio en los pies aumente el riesgo de complicaciones por extracciones de sangre en comparación con las extremidades superiores. El fármaco del estudio se administrará al finalizar el caso. La agregación de plaquetas y los parámetros de TEG se realizarán 10 minutos después de la administración del fármaco del estudio. En este momento, se extraerá un volumen adicional de 18,9 ml de sangre para el estudio. Una vez obtenidas las muestras de sangre, los pacientes de cada grupo recibirán la terapia alternativa (es decir, el grupo placebo recibe ketorolaco y el ketorolaco recibe placebo), lo que permite que ambos grupos se beneficien del efecto analgésico del ketorolaco. Se administrará analgesia suplementaria de acuerdo con un protocolo estándar de manejo del dolor posoperatorio durante el trabajo de parto y el parto.

Análisis estadístico: se evaluará la normalidad de los datos mediante gráficos de normalidad y la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos demográficos, obstétricos y perioperatorios se presentarán como media (DE) o mediana [rango intercuartílico]. Las comparaciones entre grupos se evaluarán utilizando la prueba t no pareada y la prueba U de Mann-Whitney, según corresponda. Los cambios dentro del grupo antes y después de la exposición a AINE se evaluarán mediante la prueba t pareada y la prueba de rangos con signos de Wilcoxon, según corresponda. También se calculará el cambio porcentual desde el valor inicial para cada PFA, TEG y parámetro de laboratorio.

Justificación del tamaño de la muestra: hay datos limitados sobre el efecto del ketorolaco en estudios cuantitativos de coagulación, particularmente en la población obstétrica. Según los datos disponibles de un estudio anterior que examinó la inhibición plaquetaria de analgésicos no opioides, se puede usar un tiempo de cierre de PFA ≥173 segundos para clasificar la inhibición plaquetaria. Utilizando los datos antes mencionados sobre el tiempo de cierre de la PFA inducido por epinefrina, los investigadores estiman que, antes y después de la exposición a ketorolaco, el 25 % y el 70 % de los pacientes, respectivamente, exhibirían tiempos de cierre prolongados de la PFA. Con un error alfa de 0,05 y un error beta de 0,8, los investigadores estimaron que un tamaño de muestra de 18 pacientes por grupo proporcionaría una potencia del 80 %. Estudios adicionales han examinado el efecto del ketorolaco en la agregometría plaquetaria. La agregación de plaquetas a colágeno disminuyó en el grupo de ketorolaco desde el preoperatorio hasta los puntos de datos del fármaco posteriores al estudio (90,8 % +/- 7,6 % a 60,5 % +/- 32,5 %; P < 0,01). Con un error alfa de 0,05 y un error beta de 0,8, los investigadores estimaron que un tamaño de muestra de 19 pacientes por grupo proporcionaría una potencia del 80 %.