Cetorolaco IV na função plaquetária pós-parto por cesariana (KetoPltAgg)

A cesariana tornou-se o procedimento cirúrgico mais comum nos Estados Unidos, com mais de 1,2 milhão de cesáreas realizadas a cada ano. A adição de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) a um regime analgésico pós-cesárea demonstrou melhorar a qualidade da analgesia pós-cesárea e reduzir acentuadamente o consumo de opioides. Como resultado, menos pacientes incorrem em efeitos colaterais relacionados aos opioides, como náuseas e vômitos, comprometimento respiratório, sedação e amamentação prejudicada.

O efeito dos AINEs em voluntários saudáveis ​​é relativamente bem descrito. Mais comumente, os AINEs inibem a ciclooxigenase 1 ligada à membrana (COX-1), a enzima responsável pela produção do agonista plaquetário tromboxano A2. Em última análise, isso resulta na inibição da agregação plaquetária e prolonga o tempo de sangramento. No entanto, na população obstétrica, a presença e o grau de inibição plaquetária após exposição a AINEs são menos claros. Isso limitou a incorporação de AINEs em protocolos para analgesia pós-parto após cesariana.

Os ensaios de avaliação da função plaquetária 100 (PFA), com colágeno/epinefrina e colágeno/ADP (difosfato de adenosina) como agonistas, podem testar com segurança a inibição plaquetária. O PFA tem sido utilizado para examinar os efeitos antiplaquetários de inibidores de plaquetas, incluindo AINEs, em estudos envolvendo pacientes não obstétricas. Da mesma forma, a agregometria plaquetária tem sido usada para avaliar os efeitos inibitórios plaquetários dos AINEs. A tromboelastografia (TEG) demonstrou em numerosos estudos representar a força e a função do coágulo in vivo.

A pesquisa neste campo é necessária, pois as alterações fisiológicas da gravidez combinadas com perda significativa de sangue cirúrgico e hemodiluição na cesariana podem alterar o efeito na função plaquetária materna. Isso se tornou mais urgente, pois a tromboprofilaxia pós-parto provavelmente é mais comumente considerada para pacientes após o parto por cesariana. Em suas diretrizes não oficiais mais recentes, a Sociedade Americana de Anestesia Regional afirma que os AINEs não devem ser usados ​​com tromboprofilaxia após os pacientes receberem bloqueio neuraxial (ASRA App). No entanto, até onde sabemos, há dados limitados, utilizando apenas o tempo de sangramento,5 examinando o potencial efeito inibidor de plaquetas dos AINEs em uma coorte saudável de baixo risco submetida a cesariana.

Protocolo:

Protocolo breve do estudo Após obter a aprovação do Conselho de Revisão Institucional (IRB), os pacientes serão designados aleatoriamente para receber cetorolaco IV 30 mg (n=15) ou solução salina normal (n=15) com base em uma sequência de randomização pré-atribuída. A atribuição para cada paciente será mantida em envelopes opacos lacrados. Depois de obter o consentimento informado por escrito, um anestesiologista não envolvido no estudo abrirá o envelope e preparará o medicamento do estudo. O paciente e os investigadores do estudo serão cegos para o medicamento do estudo.

A contagem basal de plaquetas, parâmetros de coagulação (tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT), tempo de protrombina (PT), fibrinogênio) e parâmetros TEG serão medidos no pré-operatório no dia da cirurgia. O trabalho de laboratório de rotina obtido neste momento exigirá 10 ml de sangue, enquanto os testes relacionados ao estudo exigirão 5,4 ml. Cada paciente será submetida à raquianestesia ou raquianestesia combinada com nossa dose padrão de indução de cesariana de bupivacaína hiperbárica a 0,75% 1,5 ml, fentanil intratecal 25 microgramas e morfina intratecal 250 microgramas. A paciente será movida para a posição supina com deslocamento uterino lateral esquerdo. Quando um nível sensorial T6 para picada de alfinete for alcançado, a cesariana poderá prosseguir. Após a conclusão da cirurgia, os parâmetros de agregometria plaquetária e TEG serão realizados para avaliar as alterações intraoperatórias no TEG e estabelecer os valores basais da agregometria plaquetária. Um volume total de 18,9 ml de sangue será retirado para o estudo neste momento. Enquanto estiver sob o efeito da medicação espinhal, o que significa que o paciente é incapaz de encher os pés, o paciente pode optar por ter esse sangue e o sangue subseqüente retirado do pé para evitar dor desnecessária. Essas coletas de sangue seriam realizadas apenas por um anestesiologista e somente se um local adequado fosse identificado. A realização de punção venosa para coletas de laboratório nos pés não é conhecida por aumentar o risco de complicações de coletas de sangue em comparação com a extremidade superior. O medicamento do estudo será administrado após a conclusão do caso. A agregometria plaquetária e os parâmetros TEG serão realizados 10 minutos após a administração do medicamento em estudo. Um volume adicional de 18,9 ml de sangue será retirado para o estudo neste momento. Após a obtenção das amostras de sangue, os pacientes de cada grupo receberão a terapia alternativa (ou seja, o grupo placebo recebe cetorolaco e o cetorolaco recebe placebo), permitindo que ambos os grupos se beneficiem do efeito analgésico do cetorolaco. A analgesia suplementar será administrada de acordo com um protocolo padrão de controle da dor pós-operatória no trabalho de parto e parto.

Análise estatística: Os dados serão avaliados quanto à normalidade usando gráficos de normalidade e o teste de Kolmogorov-Smirnov. Os dados demográficos, obstétricos e perioperatórios serão apresentados como média (DP) ou mediana [faixa interquartil]. As comparações entre grupos serão avaliadas usando o teste t não pareado e o teste U de Mann-Whitney, quando apropriado. As alterações dentro do grupo antes vs. depois da exposição a AINEs serão avaliadas usando o teste t pareado e o teste de classificação sinalizada de Wilcoxon, quando apropriado. A alteração percentual da linha de base para cada parâmetro de PFA, TEG e laboratório também será calculada.

Justificativa do tamanho da amostra: Há dados limitados sobre o efeito do cetorolaco em estudos quantitativos de coagulação, particularmente na população obstétrica. Com base nos dados disponíveis de um estudo anterior que examinou a inibição plaquetária de analgésicos não opioides, um tempo de fechamento de PFA ≥173 segundos pode ser usado para classificar a inibição plaquetária. Usando os dados acima mencionados sobre o tempo de fechamento de PFA induzido por epinefrina, os pesquisadores estimam que, antes e depois da exposição ao cetorolaco, 25% e 70% dos pacientes, respectivamente, exibiriam tempos de fechamento de PFA prolongados. Com um erro alfa de 0,05 e um erro beta de 0,8, os pesquisadores estimaram que um tamanho de amostra de 18 pacientes por grupo forneceria 80% de poder. Estudos adicionais examinaram o efeito do cetorolaco na agregometria plaquetária. A agregometria de plaquetas ao colágeno foi diminuída no grupo cetorolaco do pré-operatório para pontos de dados de drogas pós-estudo (90,8% +/- 7,6% a 60,5% +/- 32,5%; P <0,01). Com um erro alfa de 0,05 e um erro beta de 0,8, os pesquisadores estimaram que um tamanho de amostra de 19 pacientes por grupo forneceria 80% de poder.