IV Ketorolac a vérlemezke funkcióra császármetszés utáni szülés (KetoPltAgg)

A császármetszés a leggyakoribb sebészeti eljárás lett az Egyesült Államokban, évente több mint 1,2 millió császármetszést hajtanak végre. Kimutatták, hogy a császármetszés utáni fájdalomcsillapítók nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID) hozzáadása javítja a császármetszés utáni fájdalomcsillapítás minőségét és jelentősen csökkenti az opioidfogyasztást. Ennek eredményeként kevesebb betegnél jelentkeznek opioidokkal kapcsolatos mellékhatások, mint például hányinger és hányás, légzési zavar, szedáció és csökkent szoptatás.

Az NSAID-ok egészséges önkéntesekre gyakorolt ​​hatása viszonylag jól leírt. Leggyakrabban az NSAID-k gátolják a membránhoz kötött ciklooxigenáz 1-et (COX-1), a tromboxán A2 vérlemezke-agonista termeléséért felelős enzimet. Ez végső soron a vérlemezke-aggregáció gátlását és a vérzési idő meghosszabbodását eredményezi. A szülészeti populációban azonban a thrombocyta-gátlás jelenléte és mértéke az NSAID-expozíciót követően kevésbé egyértelmű. Ez korlátozta az NSAID-ok beépítését a császármetszés utáni szülés utáni fájdalomcsillapítási protokollokba.

A Thrombocyta Function Assessment 100 (PFA) tesztek kollagén/epinefrin és kollagén/ADP (adenozin-difoszfát) agonistákkal megbízhatóan tesztelhetik a vérlemezke-gátlást. A PFA-t a thrombocyta-gátlók, köztük az NSAID-ok thrombocyta-aggregáció-ellenes hatásának vizsgálatára használták nem szülészeti betegek bevonásával végzett vizsgálatok során. Hasonlóképpen, vérlemezke-aggregometriát alkalmaztak az NSAID-ok vérlemezke-gátló hatásának értékelésére. A thromboelasztográfiáról (TEG) számos tanulmány kimutatta, hogy az in vivo vérrögerőt és -funkciót reprezentálja.

Kutatásra van szükség ezen a területen, mivel a terhesség fiziológiás változásai, jelentős műtéti vérveszteséggel és császármetszéssel járó hemodilúcióval kombinálva megváltoztathatják az anyai vérlemezke funkcióra gyakorolt ​​hatást. Ez egyre sürgetőbbé vált, mivel a szülés utáni thromboprofilaxist valószínűleg gyakrabban veszik fontolóra a császármetszés utáni betegeknél. Az American Society of Regional Anesthesia legújabb, nem hivatalos irányelveiben kijelenti, hogy az NSAID-ket nem szabad tromboprofilaxissal együtt alkalmazni, miután a betegek neuraxiális blokádon (ASRA App) részesültek. Legjobb tudomásunk szerint azonban korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre, csak a vérzési idő felhasználásával5, amely a nem szteroid gyulladáscsökkentők potenciális vérlemezke-gátló hatását vizsgálja egy alacsony kockázatú, császármetszés alatt álló egészséges kohorszban.

Jegyzőkönyv:

Rövid vizsgálati protokoll Az Institutional Review Board (IRB) jóváhagyását követően a betegeket véletlenszerűen besorolják arra, hogy 30 mg ketorolakot (n=15) vagy normál sóoldatot (n=15) kapjanak egy előre hozzárendelt randomizációs sorrend alapján. Az egyes betegek feladatát lezárt, átlátszatlan borítékban kell tárolni. Az írásos beleegyezés megszerzése után a vizsgálatban részt nem vevő aneszteziológus felnyitja a borítékot, és elkészíti a vizsgált gyógyszert. A páciens és a vizsgálatot végzők vakok lesznek a vizsgálati gyógyszer iránt.

A kiindulási thrombocytaszámot, a véralvadási paramétereket (aktivált parciális thromboplasztin idő (APTT), protrombin idő (PT), fibrinogén) és a TEG paramétereket preoperatívan, a műtét napján mérik. Az ekkor kapott rutin laboratóriumi munkákhoz 10 ml vérre lesz szükség, míg a tanulmányokkal kapcsolatos vizsgálatokhoz 5,4 ml vérre lesz szükség. Minden páciens spinális vagy kombinált spinális epidurális érzéstelenítésen esik át a standard császármetszés indukciós adagunkkal, hiperbár intratekális 0,75% bupivakain 1,5 ml, intratekális fentanil 25 mikrogramm és intrathecalis morfium 250 mikrogramm. A beteget hanyatt fekvő helyzetbe kell helyezni a méh bal oldali elmozdulásával. Amikor a tűszúráshoz szükséges T6 szenzoros szintet elérik, a császármetszés folytatódhat. A műtét befejezésekor vérlemezke-aggregometriát és TEG-paramétereket kell végezni a TEG intraoperatív változásainak felmérésére és a kiindulási trombocita-aggregometria értékek megállapítására. Jelenleg összesen 18,9 ml vért vesznek le a vizsgálathoz. A gerincgyógyítás hatása alatt, ami azt jelenti, hogy a páciens nem tud élesen tömni a lábát, a beteg dönthet úgy, hogy ezt a vért és az azt követő vért a lábából vonják le, hogy elkerüljék a szükségtelen fájdalmat. Ezeket a vérvételeket csak aneszteziológus végezheti, és csak akkor, ha megfelelő helyet azonosítanak. Nem ismert, hogy a lábfejben végzett laboratóriumi vénapúra növeli a vérvételből származó szövődmények kockázatát a felső végtagokhoz képest. A vizsgálati gyógyszert az eset befejeztével adják be. A vérlemezke-aggregometriát és a TEG-paramétereket a vizsgálati gyógyszer beadása után 10 perccel kell elvégezni. Ebben az időben további 18,9 ml vért vesznek le a vizsgálathoz. A vérminták vétele után az egyes csoportok betegei alternatív terápiát kapnak (azaz a placebo csoport ketorolakot, a ketorolak pedig placebót kap), így mindkét csoport részesülhet a ketorolak fájdalomcsillapító hatásából. A kiegészítő fájdalomcsillapítást a vajúdáskor és a szülésre vonatkozó szabványos posztoperatív fájdalomkezelési protokoll szerint kell alkalmazni.

Statisztikai elemzés: Az adatok normalitása normalitási diagramok és Kolmogorov-Smirnov teszt segítségével történik. A demográfiai, szülészeti és perioperatív adatok átlagként (SD) vagy mediánként [interkvartilis tartomány] jelennek meg. A csoportok közötti összehasonlításokat a párosítatlan t-teszt és a Mann-Whitney U-teszt segítségével értékelik, ahol szükséges. A csoporton belüli, NSAID előtti és utáni expozíciós változásokat a páros t-teszt és a Wilcoxon előjelű rangteszt segítségével értékelik, ahol szükséges. A rendszer minden PFA-, TEG- és laborparaméternél az alapvonalhoz viszonyított százalékos változást is kiszámítja.

A minta méretének indoklása: Korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a ketorolak hatásáról a kvantitatív koagulációs vizsgálatokra, különösen a szülészeti populációban. A nem opioid fájdalomcsillapítók thrombocyta-gátlását vizsgáló korábbi vizsgálatból származó rendelkezésre álló adatok alapján a PFA ≥173 másodperces bezáródási ideje használható a thrombocyta-gátlás osztályozására. Az epinefrin által kiváltott PFA-záródási időre vonatkozó fent említett adatok felhasználásával a kutatók úgy becsülik, hogy a ketorolac-expozíció előtt és után a betegek 25%-a, illetve 70%-a mutat hosszabb PFA-záródási időt. A 0,05-ös alfa- és a 0,8-as béta-hibával a kutatók úgy becsülték, hogy csoportonként 18 betegből álló minta 80%-os teljesítményt biztosít. További vizsgálatokban vizsgálták a ketorolak hatását a vérlemezke-aggregometriára. A thrombocyta aggregometria a kollagénre csökkent a ketorolak csoportban a preoperatív és a vizsgálat utáni gyógyszeres adatpontok között (90,8% +/- 7,6% és 60,5% +/- 32,5%; P < 0,01). A 0,05-ös alfa- és a 0,8-as béta-hibával a kutatók úgy becsülték, hogy csoportonként 19 betegből álló minta 80%-os teljesítményt biztosít.