IV Ketorolac på blodpladefunktion Post-kejsersnit (KetoPltAgg)

Kejsersnit er blevet den mest almindelige kirurgiske procedure i USA, med over 1,2 millioner kejsersnit udført hvert år. Tilføjelse af non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) til en post-kejsersnit analgetisk regime har vist sig at forbedre kvaliteten af ​​post-kejsersnit analgesi og markant reducere opioidforbrug. Som følge heraf får færre patienter opioidrelaterede bivirkninger såsom kvalme og opkastning, respiratorisk kompromittering, sedation og svækket amning.

Effekten af ​​NSAID på raske frivillige er relativt velbeskrevet. Oftest hæmmer NSAID'er membranbundet cyclooxygenase 1 (COX-1), enzymet ansvarligt for produktionen af ​​blodpladeagonisten thromboxan A2. Dette resulterer i sidste ende i hæmning af blodpladeaggregation og forlænget blødningstid. I den obstetriske population er tilstedeværelsen og graden af ​​blodpladehæmning efter NSAID-eksponering imidlertid mindre tydelig. Dette har begrænset inkorporeringen af ​​NSAID'er i protokollerne for postpartum analgesi efter kejsersnit.

Blodpladefunktionsvurdering 100 (PFA) assays med kollagen/epinephrin og kollagen/ADP (adenosin diphosphat) som agonister kan pålideligt teste for blodpladehæmning. PFA er blevet brugt til at undersøge de trombocythæmmende virkninger af trombocythæmmere, herunder NSAID'er, i undersøgelser, der involverer ikke-obstetriske patienter. På samme måde er blodpladeaggregometri blevet brugt til at evaluere de blodpladehæmmende virkninger af NSAID'er. Tromboelastografi (TEG) har i adskillige undersøgelser vist sig at repræsentere in vivo koagelstyrke og -funktion.

Der er behov for forskning på dette område, da fysiologiske ændringer af graviditeten kombineret med betydeligt kirurgisk blodtab og hæmodillusion ved kejsersnit kan ændre effekten på moderens trombocytfunktion. Dette er blevet mere presserende, da postpartum tromboprofylakse sandsynligvis vil blive mere almindeligt overvejet for patienter efter kejsersnit. I deres seneste uofficielle retningslinjer angiver American Society of Regional Anesthesia, at NSAID'er ikke bør anvendes sammen med tromboprofylakse, efter at patienter har modtaget neuraksial blokade (ASRA App). Men efter vores bedste overbevisning er der begrænsede data, kun ved brug af blødningstid5, der undersøger den potentielle trombocythæmmende effekt af NSAID'er i en lavrisiko-sund kohorte, der gennemgår kejsersnit.

Protokol:

Kort undersøgelsesprotokol Efter opnåelse af Institutional Review Board (IRB) godkendelse vil patienter blive tilfældigt tildelt til at modtage enten IV ketorolac 30 mg (n=15) eller normalt saltvand (n=15) baseret på en forudbestemt randomiseringssekvens. Opgaven for hver patient vil blive opbevaret i forseglede uigennemsigtige kuverter. Efter at have indhentet skriftligt informeret samtykke vil en anæstesilæge, der ikke er involveret i undersøgelsen, åbne kuverten og forberede undersøgelseslægemidlet. Patienten og undersøgelsens efterforskere vil blive blindet over for undersøgelseslægemidlet.

Baseline trombocyttal, koagulationsparametre (aktiveret partiel tromboplastintid (APTT), protrombintid (PT), fibrinogen) og TEG-parametre vil blive målt præoperativt på operationsdagen. Rutinemæssigt laboratoriearbejde opnået på dette tidspunkt vil kræve 10 ml blod, mens undersøgelsesrelaterede tests vil kræve 5,4 ml. Hver patient vil gennemgå enten spinal eller kombineret spinal epidural anæstesi med vores standard kejsersnit induktionsdosis af hyperbar intrathecal 0,75% bupivacain 1,5 ml, intrathecal fentanyl 25 mikrogram og intrathecal morfin 250 mikrogram. Patienten vil blive flyttet til liggende stilling med venstre lateral uterusforskydning. Når et T6 sensorisk niveau til nålestik er opnået, vil kejsersnit få lov til at fortsætte. Ved afslutningen af ​​operationen vil trombocytaggregations- og TEG-parametre blive udført for at vurdere for intraoperative ændringer af TEG og etablere baseline-blodpladeaggregometriværdier. Et samlet volumen på 18,9 ml blod vil blive udtaget til undersøgelsen på dette tidspunkt. Mens under virkningen af ​​spinal medicin, hvilket betyder, at patienten ikke er i stand til at fylde skarpt i deres fødder, kan patienten vælge at få dette blod og det efterfølgende blod tappet fra deres fod for at undgå unødvendig smerte. Disse blodprøver ville kun blive udført af en anæstesiolog og kun hvis et passende sted blev identificeret. Udførelse af venepunktur til laboratorietrækninger i fødderne er ikke kendt for at øge risikoen for komplikationer fra blodudtagninger sammenlignet med den øvre ekstremitet. Studielægemidlet vil blive administreret efter afslutning af sagen. Blodpladeaggregometri og TEG-parametre udføres 10 minutter efter administration af studielægemidlet. Et yderligere volumen på 18,9 ml blod vil blive udtaget til undersøgelsen på dette tidspunkt. Efter at der er taget blodprøver, vil patienter i hver gruppe modtage den alternative behandling (dvs. placebogruppen modtager ketorolac og ketorolac får placebo), hvilket giver begge grupper mulighed for at drage fordel af den smertestillende effekt af ketorolac. Supplerende analgesi vil blive administreret i overensstemmelse med en standard postoperativ smertebehandlingsprotokol for fødsel og fødsel.

Statistisk analyse: Data vil blive vurderet for normalitet ved hjælp af normalitetsplot og Kolmogorov-Smirnov-testen. Demografiske, obstetriske og perioperative data vil blive præsenteret som middelværdi (SD) eller median [interkvartilområde]. Sammenligninger mellem grupper vil blive vurderet ved hjælp af den uparrede t-test og Mann-Whitney U-test, hvor det er relevant. Ændringer inden for gruppen før vs. efter NSAID-eksponering vil blive vurderet ved hjælp af den parrede t-test og Wilcoxon signed rank-test, hvor det er relevant. Den procentvise ændring fra baseline for hver PFA-, TEG- og laboratorieparameter vil også blive beregnet.

Begrundelse for prøvestørrelse: Der er begrænsede data om virkningen af ​​ketorolac på kvantitative koagulationsundersøgelser, især i den obstetriske population. Baseret på tilgængelige data fra en tidligere undersøgelse, der undersøgte trombocythæmning af ikke-opioide analgetika, kan en PFA-lukketid ≥173 sekunder bruges til at klassificere trombocythæmning. Ved at bruge de førnævnte data om epinephrin-induceret PFA-lukketid, estimerer efterforskerne, at før og efter ketorolac-eksponering, henholdsvis 25 % og 70 % patienter ville udvise forlængede PFA-lukketider. Med en alfa-fejl på 0,05 og en beta-fejl på 0,8 estimerede efterforskerne, at en stikprøvestørrelse på 18 patienter pr. gruppe ville give 80 % effekt. Yderligere undersøgelser har undersøgt virkningen af ​​ketorolac på blodpladeaggregometri. Blodpladeaggregometri til kollagen blev formindsket i ketorolac-gruppen fra præoperativ til postundersøgelses lægemiddeldatapunkter (90,8 % +/- 7,6 % til 60,5 % +/- 32,5 %; P < 0,01). Med en alfa-fejl på 0,05 og en beta-fejl på 0,8 estimerede efterforskerne, at en stikprøvestørrelse på 19 patienter pr. gruppe ville give 80 % effekt.