Estudio sobre la progresión de la miopía en niños y adolescentes con atropina

Introducción:

1.1 La miopía es un importante problema de salud pública en todo el mundo En la actualidad, la miopía se ha convertido en un importante problema de salud pública. Las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) muestran que hay alrededor de 75 millones de pacientes con discapacidad visual en China, 2010, y la miopía no corregida es la primera causa (42%). En los últimos 50 a 60 años, la prevalencia de la miopía en el este de Asia, como China, ha aumentado rápidamente, y la incidencia de la miopía muestra una tendencia progresiva después del inicio de la edad temprana. En las ciudades, la prevalencia de la miopía entre los estudiantes de secundaria es superior al 70 %, y entre los graduados de secundaria, el 80-90 % son miopes, de los cuales el 10-20 % son miopes altos. Según el grado de miopía, la miopía superior a -6D se define como miopía alta. El daño de la miopía alta radica principalmente en sus complicaciones, algunas enfermedades oculares que causan ceguera, como la degeneración macular y el desprendimiento de retina, son causadas por cambios correspondientes en otros tejidos del ojo, y la calidad de vida de los pacientes con miopía alta se ve seriamente afectada. Morgan et al. señaló en los comentarios de expertos en miopía publicados en Lancet en 2012 que el riesgo de complicaciones como el estafiloma escleral posterior, la neovascularización coroidea, la división de la retina y la atrofia coroidea, que pueden causar ceguera, ha aumentado drásticamente en una gran cantidad de personas con alta de inicio reciente. personas miopes en Asia en los últimos 100 años. La OMS ha considerado la prevención y el tratamiento de la miopía como parte del plan mundial de prevención de la ceguera, especialmente en el Este de Asia. Estudios epidemiológicos recientes sobre oftalmopatía muestran que con la mejora del nivel del servicio oftalmológico nacional, la tasa de cirugía de catarata ha aumentado rápidamente y la proporción de ceguera curable por catarata en la población ha seguido disminuyendo, mientras que la retinopatía relacionada con la miopía alta ha disminuido gradualmente. convertirse en la primera enfermedad ocular ciega irreversible en China.

1.2 La visión general de la miopía alta Desde la aparición de la miopía alta hasta la miopía patológica y la aparición final de ceguera y discapacidad visual es un proceso a largo plazo. Primero, la miopía ocurre en la primera infancia (la edad de la miopía inicial suele ser antes de la edad escolar). La tasa de crecimiento de la miopía es significativamente más alta que la de la mayoría de las personas. A menudo supera - 6D a la edad de 15 años (graduación de la escuela secundaria). En segundo lugar, a diferencia de la miopía en los niños en general, el grado de miopía y la longitud del eje continúan progresando en la edad adulta. Con la extensión del eje del ojo, la coroides posterior y la esclerótica continúan desarrollándose y adelgazando. Cuando se presentan cambios patológicos como atrofia coriorretiniana y neovascularización coroidea, generalmente son mayores de 50 años. Para evitar la ceguera y la discapacidad visual provocadas por las complicaciones de la miopía alta, es necesario iniciar el cribado e intervención de la miopía desde la infancia y la adolescencia.

1.3 Estudios sobre la atropina para controlar la progresión de la miopía Para reducir la incidencia de la miopía alta, se han llevado a cabo muchas intervenciones de control de la miopía en niños y adolescentes en el país y en el extranjero. Entre ellos, la atropina, un antagonista del receptor M, ha demostrado ser eficaz en el control de la miopía en muchos ensayos clínicos y experimentales en los últimos años. En el estudio ATOM2 en Singapur, se realizó un ensayo clínico controlado aleatorio. Dos años después del uso de colirios de atropina al 1%, la miopía de los niños disminuyó en 0,92 D y el eje ocular aumentó en 0,4 mm en comparación con el grupo de control. Después de 2 años de tratamiento con 0,5%, 0,1% y 0,01% respectivamente, la miopía de los niños aumentó en 0,30D, 0,38D y 0,49D, respectivamente, que fueron significativamente inferiores a las del grupo control (1,20D). Aunque las gotas oftálmicas de atropina al 1% tuvieron un efecto de rebote miópico después de la interrupción, el efecto de rebote desapareció cuando la concentración de atropina se redujo al 0,1% y al 0,01%.

En el estudio LAMP de Hong Kong, tras un año de tratamiento con 0,05%, 0,025% y 0,01% respectivamente, la miopía de los niños aumentó en 0,27D, 0,46D y 0,59D, que fueron significativamente inferiores a las del grupo control ( 0,81D), y el eje ocular aumentó en 0,20 mm, 0,29 mm y 0,36 mm, respectivamente, que fueron inferiores a las del grupo control (0,41 mm). Estudios similares en el país y en el extranjero también han confirmado que el uso de atropina de baja concentración tiene un buen efecto en el control de la miopía. En la actualidad, en Taiwán, Hong Kong, Singapur y otras áreas de China, los niños con alto riesgo de miopía y rápido crecimiento de la miopía han sido tratados con mayor frecuencia con colirios de atropina de baja concentración para la intervención.

El mecanismo por el que la atropina controla la miopía no se ha dilucidado por completo. Los primeros estudios sugirieron que la atropina podría controlar la miopía mediante un mecanismo de regulación. Sin embargo, McBrien descubrió que la atropina aún podía controlar el desarrollo de la miopía después de cortar la vía reguladora a través de experimentos con animales. Por lo tanto, la opinión general es que la atropina controla la miopía mediante un mecanismo no regulador. Puede ser a través del antagonismo de la vía de señalización del receptor M en la retina o la superficie escleral para ralentizar el desarrollo de la miopía, pero el mecanismo específico aún no se ha dilucidado por completo. Las gotas para los ojos de atropina pertenecen a la midriasis y a los medicamentos para la parálisis ciliar. El uso prolongado de gotas oftálmicas de atropina puede provocar síntomas como dilatación de las pupilas, fotofobia y visión borrosa de los objetos cercanos. Estos síntomas están estrechamente relacionados con la concentración de la droga y la frecuencia de uso.

1.4 Los objetivos de nuestro estudio A partir de estudios previos, los investigadores pueden encontrar que la atropina al 1% tiene un buen efecto en el control temprano de la miopía, pero sus efectos secundarios son excelentes, el cumplimiento del uso a largo plazo es deficiente y existe un efecto rebote; La atropina al 0,01 % tiene un efecto deficiente en el control temprano de la miopía, y el efecto del seguimiento durante un año no es tan bueno como el 0,05 %, pero el efecto del seguimiento durante dos años es igual al 1 %, es decir, a largo plazo. efecto de uso a largo plazo es bueno, y hay pocos efectos secundarios. Teniendo en cuenta que solo las gotas para los ojos (geles) de atropina al 1 % o al 0,01 % están disponibles en gotas para los ojos de atropina aprobadas por la administración del medicamento, los investigadores consideran si la atropina al 1 % se puede usar durante seis meses y la atropina al 0,01 % durante un año y medio para lograr mejores resultados. control temprano de la miopía, eficacia de la consolidación tardía y efectos secundarios. Además, los estudios clínicos actuales se centran principalmente en las dioptrías y el eje ocular. Este proyecto explorará los cambios en el cristalino y el fondo después del tratamiento con atropina, si hay indicadores que reflejen el efecto del control de la atropina antes y con mayor precisión que las dioptrías y el eje ocular, y explorará el objetivo de la atropina para el control de la miopía.

Investigar objetivos:

explorar una mejor manera de controlar la progresión de la miopía y eliminar los efectos adversos al mismo tiempo; proporcionar pruebas fiables para las directrices clínicas del uso de atropina en niños; para investigar el mecanismo de la atropina en los ojos.

Trail Design, un estudio de cohorte prospectivo controlado aleatorizado, sin máscara. 3.1 Grupos y tamaño de la muestra Los niños miopes de 7 a 12 años de edad se distribuyen aleatoriamente en dos grupos: uso combinado de sulfato de atropina 1 % pomada oftálmica y sulfato de atropina 0,01 % colirio (grupo experimental) y sulfato de atropina 0,01 % colirio (control grupo). Cada grupo incluye 111 participantes.

3.2 Medicamentos y uso: 3.2.1 grupo de control: colirio de sulfato de atropina al 0,01 %, una vez al día, una gota, durante dos años; 3.2.2 Grupo de aplicación combinada: pomada oftálmica de sulfato de atropina al 1%, una vez al día durante la primera semana, una gota para ambos ojos; y luego una vez a la semana, una gota para ambos ojos durante medio año. Medio año después, se utiliza el colirio de sulfato de atropina al 0,01% una vez al día, una gota cada vez, en ambos ojos durante un año y medio. Uso: colóquelo en el saco conjuntival, aproximadamente del tamaño de un grano de arroz, presione la raíz nasal con el pulgar y el índice durante 2 minutos después de gotear y úselo antes de acostarse. Se recomienda a los pacientes que lo usen una vez a la semana antes de acostarse el viernes por la noche.

3.3 Examen 3.1. Proceso de examen: El breve proceso es el siguiente: Registro de información de identidad > altura, peso > visión a simple vista y visión de uso > presión intraocular > acomodación, agudeza de la visión de cerca > tamaño de la pupila mesópica > examen del segmento anterior con lámpara de hendidura > cicloplejía > autorrefracción y refracción subjetiva > IOL-Master, Pentacam, tomografía de coherencia óptica de fuente de barrido (SS-OCT, Topcon), angiografía por tomografía de coherencia óptica de gran angular (OCTA, Zeiss-9000)> complete el cuestionario.

3.2 Reglas de operación del proyecto de inspección oftalmológica 3.2.1 Prueba de visión: el examen de la vista utilizó la tabla de agudeza visual ETDRS (lámpara retroiluminada LCD, WH0701), la distancia de prueba fue de 4 metros y el objetivo visual a 20/20 estaba a la misma altura que el ojo del examinado. El tiempo de reconocimiento de cada objetivo visual es de 2 a 3 s; se requiere que el ojo del sujeto se abra normalmente para el examen, y se previene estrictamente el parpadeo, el azadón, el estiramiento del cuello y el mirar a escondidas. Vision se convierte en un registro de conteo decimal. El examen de agudeza visual incluye dos partes: agudeza visual no corregida (UCVA) y agudeza visual corregida (CVA). Los niños que no usan anteojos solo son examinados por UCVA, y los niños que usan anteojos deben verificar CVA después de completar la prueba UCVA.

3.2.2 Medición de la presión intraocular La presión intraocular se midió utilizando un tonómetro sin contacto (NT-4000, Nidek, EE. UU.). Cada ojo se midió repetidamente 3 veces y se promedió, y la diferencia entre cada dos fue inferior a 5 mmHg. Aquellos con una presión intraocular superior a 24 mmHg deben registrarse y agregarse para el examen del campo visual.

3.2.3 Acomodación, agudeza visual de cerca: la acomodación se mide utilizando una regla de punto cercano de la Royal Air Force (RAF) (Harlow, Essex, Reino Unido) con la corrección de anteojos de distancia mejor corregida. La agudeza visual de cerca se evalúa utilizando la corrección de anteojos de distancia mejor corregida con un gráfico de lectura logMAR reducido colocado a 40 cm en condiciones de buena iluminación 3.2.4 Tamaño de la pupila mesópica: medido por refractómetro computarizado automatizado (KR-8900, Topcon, Japón) después de permanecer en una habitación oscura durante al menos 5 minutos. Se registraron y promediaron al menos 5 lecturas del tamaño de la pupila.

3.2.5 Examen del oftalmólogo Los exámenes del oftalmólogo incluyeron el examen con lámpara de hendidura del segmento anterior (66 Visión. Tech, Suzhou, China) y examen de oftalmoscopia (66 Vision. Tecnología, Suzhou, China). Excluir a aquellos niños con contradicciones ciclopléjicas.

3.2.6 Cicloplejía El procedimiento de cicloplejía es el siguiente: se agrega 1 gota de proparacaína al 0,5% (Alcaine, Alcon) en el saco conjuntival de cada ojo y 2 gotas de ciclopentolato al 1% en cada ojo después de 15 segundos. (Cyclogyl, Alcon), con 5 minutos de diferencia. Después de cada goteo, pídale al participante que presione suavemente el canto interno durante unos segundos e intente tomar la postura de la cabeza hacia atrás. Se instiló la última gota de ciclopentolato en el saco conjuntival durante 30 minutos para comprobar la reflexión de la luz. Si el reflejo de la luz desaparecía y el diámetro de la pupila era mayor de 6 mm, se consideraba cicloplejía completa. Si el reflejo de la luz persiste, agregue una tercera gota de ciclopentolato y vuelva a examinar el reflejo de la luz y el diámetro de la pupila después de 20 minutos. Si todavía había reflejo de luz, el inspector debe registrarlo. Durante la cicloplejía, si el participante presenta síntomas de malestar ocular, el oftalmólogo debe examinarlo detenidamente y dar un tratamiento adecuado.

3.2.7 Medición axial La medición axial se realizó con un IOL Master (versión 5.02, Carl Zeiss Meditec, Alemania). Era necesario calibrar el ojo simulado antes de la medición. Cada ojo se midió repetidamente 3 veces y la diferencia fue inferior a 0,02 mm cada vez. Para aquellos que todavía tienen grandes fluctuaciones en múltiples mediciones, el examinador debe registrarlas.

3.2.8 Medición del estado refractivo y radio de curvatura corneal (CR) Las mediciones del estado refractivo y CR se realizaron usando un refractómetro computarizado automatizado (KR-8900, Topcon, Japón), que se realizó después de la parálisis del músculo ciliar. Se necesita calibración del ojo simulado antes de la medición. Cada ojo se midió repetidamente tres veces hasta el promedio, y si dos resultados difieren en más de 0,5 D, era necesario repetir la medición. Si todavía había diferencias significativas en los resultados de múltiples mediciones, el examinador necesitaba registrarlas.

3.2.9 Optometría subjetiva Los niños que no usan anteojos tienen un UCVA de menos de 0,8 (menor de 0,63 para niños de 6 años y menores) o los niños con anteojos tienen un CVA de menos de 0,8 (niños menores de 6 años y menos de 0,63) necesidad de realizar una optometría subjetiva tras cicloplejía para medir la mejor agudeza visual corregida (MAVC). Si la BCVA es inferior a 0,8 (menos de 0,63 para niños menores de 6 años), o el grado de cumplimiento durante el examen es bajo, el examinador debe registrarlo. Si la BCVA es inferior a 0,8 (niños menores de 6 años es inferior a 0,63), se requiere un examen adicional por parte de un oftalmólogo para determinar si aún se cumplen las condiciones de inclusión.

3.2.10 Pentacam (OCULUS Optikgeratic Gmbh, Alemania) se examinó después de la cicloplejía. Las mediciones incluyen el diámetro y la curvatura de la córnea, la profundidad y el volumen de la cámara anterior, el ángulo de la cámara anterior, el diámetro de la pupila, el grosor del cristal, etc. Requisitos de disparo: pantalla de calidad de imagen "OK", el valor del grosor del cristal está disponible. Este artículo es opcional para niños menores de 6 años.

3.2.11 SS-OCT (Topcon) SS-OCT (DRI OCT Triton, Topcon, Tokio, Japón) se examinó después de la cicloplejía. Ubicación OCT: Macular + área del disco óptico. Modo de disparo: modo de escaneo 3D de 12*9 mm (4 superpuestos)/escaneo de línea (64 superpuestos) + modo de escaneo radial de 9 mm (16 superpuestos, modo de seguimiento) + área de disco óptico Modo de escaneo radial de 9 mm (16 superpuestos, seguimiento) modo) + área macular Modo de escaneo 3D de 7*7 mm (4 superpuestos) + Área del disco óptico Modo de escaneo 3D de 6*6 mm (4 superpuestos). Requisitos de disparo: error esférico de entrada, cilindro, longitud del eje, aumento de corrección del radio de curvatura corneal antes de disparar; la señal de imagen de fuerza el modo de escaneo 3D no es inferior a 50, el modo de escaneo radial no es inferior a 60, la imagen periférica evita el giro del espejo tanto como sea posible. Al fotografiar el área del disco, los investigadores deben ajustar manualmente el centro de disparo al centro del disco. Si la calidad de la imagen se ve afectada por el parpadeo o el movimiento de los ojos durante el disparo, los participantes deben volver a disparar. Si los participantes aún no pueden cumplir con los requisitos, los participantes deben registrarlo. SS-OCT viene con una fotografía en color de fondo de ojo. Se requiere que la posición de disparo sea consistente con la posición de escaneo de SS-OCT y evite los párpados, las pestañas y la oclusión del cabello. Se evitan las áreas oscuras en la imagen y la calidad de la imagen no es inferior a 90. Este artículo es opcional para niños menores de 6 años.

3.2.12 OCT/OCTA de gran angular (Zeiss-9000) Se realizaron exámenes de OCT/OCTA de gran angular después de la cicloplejía. Ubicación de OCT/OCTA: macular + área del disco óptico. Modo de disparo: modo angio de 12*12 mm, 15*9 mm; Modo de barrido de bucle de 16 mm (direcciones horizontales y verticales) un total de 8 escaneos. Requisitos de disparo: comunicarse más con el sujeto; la frente y el mentón deben estar cerca del instrumento. Si la calidad de la imagen se ve afectada por el parpadeo o el movimiento de los ojos durante el disparo, los participantes deben volver a disparar. Este artículo es opcional para niños menores de 6 años.

3.3 Cuestionario El cuestionario trata sobre el tiempo que los niños dedican a actividades al aire libre y cerca del trabajo.

Seguimiento 4.1 Frecuencia El uso combinado de atropina al 1% y atropina al 0,01% se realiza un seguimiento después de la primera semana, luego cada tres meses. El grupo de atropina al 0,01% se sigue cada tres meses.

4.2 Exámenes: 4.2.1 Primera semana de seguimiento para el grupo de uso combinado: acomodación, agudeza visual de cerca > tamaño de la pupila mesópica > autorrefracción y refracción subjetiva > IOL-Master, Pentacam, tomografía de coherencia óptica de fuente de barrido (SS-OCT, Topcon), Angiografía por tomografía de coherencia óptica de gran angular (OCTA,Zeiss-9000 4.2.2 Cada tres meses: acomodación, agudeza visual de cerca > tamaño de la pupila mesópica > examen del segmento anterior con lámpara de hendidura > cicloplejía > autorrefracción y refracción subjetiva > IOL-Master, Pentacam, tomografía de coherencia óptica de fuente de barrido (SS-OCT, Topcon), gran angular Angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA,Zeiss-9000

Análisis estadístico 5.1 Estadísticas descriptivas A. Variables de continuidad: tamaño de muestra, media, desviación estándar, mínimo, máximo, cuartil B． Variable de clasificación o variable de grado: distribución de frecuencias 5.2 Métodos estadísticos A. Variables continuas: La prueba de normalidad utiliza la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Si se cumple la distribución normal, se utiliza la prueba t o ANOVA unidireccional; si no se cumple la distribución normal, se utiliza la prueba U de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal Wallis. La comparación dos a dos entre grupos se realizó mediante el método de Bonferroni.

B. Variable categórica: prueba de chi-cuadrado. C. Análisis de correlación: regresión lineal simple y regresión lineal múltiple por pasos, usando regresión no lineal si es necesario.

5.3 Significación estadística Todas las diferencias se definieron estadísticamente como P < 0,05 (bilateral) 5.4 Análisis de subgrupos Los sujetos se asignarán a diferentes subgrupos para el análisis de subgrupos en función de la edad, el sexo, las dioptrías, la longitud axial, la estructura del fondo de ojo y los cambios funcionales.

5.5 Análisis intermedio Los datos de referencia (2019) y los datos de seguimiento se utilizan para el análisis y la presentación de informes.

Cuestiones éticas 6.1 Comité de ética El estudio se llevará a cabo tras la aprobación del Comité de Ética del Hospital General de Shanghái y cumplirá estrictamente la Declaración de Helsinki.

6.2 Proteger la privacidad de los participantes Con el fin de proteger la privacidad de los niños, niñas y adolescentes en la prueba, cuando los materiales de investigación sean proporcionados a otras organizaciones, se debe utilizar el código o iniciales del sujeto en lugar de su número de cédula o nombre real. Además, el investigador y el personal relevante involucrado en la investigación deben mantener la confidencialidad de la información privada de los niños, niñas y adolescentes en la prueba.

6.3 Consentimiento informado El formulario de consentimiento informado se distribuirá a los niños, niñas y adolescentes que participan en el estudio y sus padres o tutores después de la aprobación del comité de ética. Para los niños y adolescentes y sus padres o tutores que voluntariamente acepten participar en el estudio, los padres o tutores deben firmar un formulario de consentimiento informado antes del estudio de referencia. Antes de firmar el formulario de consentimiento informado, el investigador debe presentar completamente el contenido del estudio, el beneficio del sujeto y los riesgos potenciales, y confirmar que los niños, niñas y adolescentes y sus padres o tutores comprenden completamente y firman voluntariamente el formulario de consentimiento informado. Al firmar el formulario de consentimiento informado, el padre o tutor tiene suficiente tiempo para considerar y tiene derecho a hacer preguntas. Para las preguntas de los padres o tutores, el investigador debe proporcionar respuestas adecuadas. Para los padres o tutores que aceptan firmar un formulario de consentimiento informado, el investigador firma el formulario de consentimiento informado después de que el consentimiento informado se explica completamente y establece la relación con el niño y el adolescente. El consentimiento informado es por duplicado, uno de los cuales lo conserva el padre o tutor y el otro el investigador. Durante el proceso de investigación, si hay un cambio importante en el contenido de la investigación, el formulario de consentimiento informado revisado debe enviarse al comité de ética para su aprobación. Después de la aprobación, el investigador debe comunicarse completamente con los niños, niñas y adolescentes y sus padres o tutores, y confirmar que aceptan continuar participando en el estudio y volver a firmar el formulario de consentimiento informado.