Исследование прогрессирования миопии у детей и подростков с применением атропина

Вступление:

1.1 Близорукость является серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире В настоящее время близорукость стала серьезной проблемой общественного здравоохранения. Статистика Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показывает, что в 2010 году в Китае насчитывается около 75 миллионов пациентов с нарушениями зрения, и первой причиной является нескорректированная близорукость (42%). За последние 50-60 лет распространенность близорукости в странах Восточной Азии, таких как Китай, быстро возросла, и заболеваемость миопией демонстрирует прогрессирующую тенденцию после начала заболевания в раннем возрасте. В городах распространенность миопии среди учащихся средних школ составляет более 70%, а среди выпускников средней школы миопия составляет 80-90%, из них миопия высокой степени - 10-20%. По степени миопии миопия выше - 6D определяется как близорукость высокой степени. Вред миопии высокой степени в основном заключается в ее осложнениях, некоторые вызывающие слепоту заболевания глаз, такие как дегенерация желтого пятна и отслойка сетчатки, обусловлены соответствующими изменениями других тканей глаза, серьезно ухудшается качество жизни больных с миопией высокой степени. Морган и др. в комментариях экспертов по близорукости, опубликованных в журнале Lancet в 2012 г., отмечалось, что риск осложнений, таких как задняя склеральная стафилома, хориоидальная неоваскуляризация, расщепление сетчатки и атрофия хориоидеи, которые могут привести к слепоте, резко увеличился в большом количестве вновь возникших высоких близоруких людей в Азии за последние 100 лет. ВОЗ рассматривает профилактику и лечение миопии как часть глобального плана профилактики слепоты, особенно в Восточной Азии. Недавние эпидемиологические исследования по офтальмопатии показывают, что с повышением уровня национальной офтальмологической службы частота операций по удалению катаракты быстро увеличивается, а доля слепоты, излечимой от катаракты, в популяции продолжает снижаться, в то время как ретинопатия, связанная с близорукостью высокой степени, постепенно стала первой необратимой слепотой глаз в Китае.

1.2 Обзор близорукости высокой степени От возникновения миопии высокой степени до патологической миопии и окончательного возникновения слепоты и нарушения зрения — это длительный процесс. Во-первых, близорукость возникает в раннем детском возрасте (возраст начальной миопии часто приходится на дошкольный возраст). Скорость роста близорукости значительно выше, чем у большинства людей. Часто превышает - 6D в возрасте 15 лет (окончание неполной средней школы). Во-вторых, в отличие от близорукости у детей в целом, степень близорукости и длина оси продолжают прогрессировать во взрослом возрасте. По мере удлинения оси глаза задняя сосудистая оболочка и склера продолжают развиваться и истончаются. Когда возникают патологические изменения, такие как хориоретинальная атрофия и хориоидальная неоваскуляризация, они, как правило, старше 50 лет. Во избежание слепоты и нарушений зрения, вызванных осложнениями миопии высокой степени, необходимо начинать скрининг и вмешательство по поводу близорукости с детского и подросткового возраста.

1.3 Исследования по применению атропина для контроля прогрессирования миопии Для снижения заболеваемости близорукостью высокой степени было проведено множество вмешательств по контролю миопии у детей и подростков как дома, так и за границей. Среди них атропин, антагонист М-рецепторов, показал свою эффективность в борьбе с близорукостью во многих экспериментальных и клинических испытаниях последних лет. В исследовании ATOM2 в Сингапуре было проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Через два года после применения глазных капель с 1% атропином миопия у детей уменьшилась на 0,92 дптр и увеличилась ось глаза на 0,4 мм по сравнению с контрольной группой. Через 2 года лечения 0,5%, 0,1% и 0,01% соответственно близорукость детей увеличилась на 0,30, 0,38 и 0,49 дптр соответственно, что было достоверно ниже, чем у контрольной группы (1,20 дптр). Несмотря на то, что 1% глазные капли атропина оказывали миопический рикошетный эффект после прекращения приема, рикошетный эффект исчезал при снижении концентрации атропина до 0,1% и 0,01%.

В исследовании LAMP в Гонконге после одного года лечения 0,05%, 0,025% и 0,01% соответственно миопия у детей увеличилась на 0,27, 0,46 и 0,59 дптр, что было значительно ниже, чем в контрольной группе. 0,81D), а ось глаза увеличилась на 0,20 мм, 0,29 мм и 0,36 мм соответственно, что было ниже, чем у контрольной группы (0,41 мм). Аналогичные исследования в стране и за рубежом также подтвердили, что использование низкоконцентрированного атропина хорошо влияет на контроль близорукости. В настоящее время в Тайване, Гонконге, Сингапуре и других районах Китая детей с высоким риском миопии и быстрым ростом близорукости чаще лечили глазными каплями атропина с низкой концентрацией для вмешательства.

Механизм контроля миопии атропином до конца не выяснен. Ранние исследования показали, что атропин может контролировать близорукость посредством регулирующего механизма. Однако Макбрайен обнаружил, что атропин все еще может контролировать развитие близорукости после отключения регулирующего пути в экспериментах на животных. Таким образом, общепринятая точка зрения состоит в том, что атропин контролирует близорукость по нерегулирующему механизму. Это может быть связано с антагонизмом сигнальных путей М-рецепторов на сетчатке или поверхности склеры для замедления развития близорукости, но конкретный механизм еще полностью не выяснен. Глазные капли атропин относятся к средствам от мидриаза и цилиарного паралича. Длительное применение глазных капель атропин может привести к таким симптомам, как расширение зрачков, светобоязнь и нечеткость объектов вблизи. Эти симптомы тесно связаны с концентрацией препарата и частотой его употребления.

1.4 Цели нашего исследования Из предыдущих исследований исследователи могут сделать вывод, что 1% атропин оказывает хорошее влияние на ранний контроль близорукости, но его побочные эффекты велики, долговременное применение плохо соблюдается, и наблюдается эффект рикошета; 0,01% атропин плохо влияет на ранний контроль близорукости, и эффект наблюдения в течение одного года не так хорош, как 0,05%, а эффект наблюдения в течение двух лет равен 1%, то есть длительный. Эффект использования термина хороший, и есть несколько побочных эффектов. Учитывая, что только 1% или 0,01% атропиновые глазные капли (гели) доступны в виде глазных капель атропина, одобренных администрацией лекарств, исследователи рассматривают возможность использования 1% атропина в течение шести месяцев, а 0,01% атропина в течение полутора лет для достижения лучшего результата. ранний контроль близорукости, эффективность поздней консолидации и побочные эффекты. Кроме того, текущие клинические исследования в основном сосредоточены на диоптриях и оси глаза. Этот проект исследует изменения хрусталика и глазного дна после лечения атропином, существуют ли показатели, которые отражают эффект контроля атропина раньше и точнее, чем диоптрия и ось глаза, и исследует цель атропина для контроля близорукости.

Научно-исследовательские цели:

изучить лучший способ контроля прогрессирования близорукости и одновременного устранения побочных эффектов; предоставить надежные доказательства клинических рекомендаций по применению атропина у детей; исследовать механизм действия атропина на глаза.

След. Спланируйте рандомизированное контролируемое проспективное когортное исследование без маски. 3.1 Группы и размер выборки Детей с близорукостью в возрасте от 7 до 12 лет случайным образом распределяют на две группы: сочетанное применение 1% глазной мази атропина сульфата и 0,01% глазных капель атропина сульфата (опытная группа) и 0,01% глазных капель атропина сульфата (контрольная группа). группа). В каждой группе по 111 участников.

3.2 Лекарства и применение: 3.2.1 контрольная группа: атропина сульфат 0,01% глазные капли, один раз в день, одна капля, в течение двух лет; 3.2.2 Группа комбинированного применения: атропина сульфат 1% мазь глазная, 1 раз в сутки в течение первой недели, по 1 капле в оба глаза; а потом раз в неделю по 1 капле за оба глаза в течение полугода. Через полгода применяют глазные капли атропина сульфата 0,01% 1 раз в сутки по одной капле в оба глаза в течение полутора лет. Применение: Капните в конъюнктивальный мешок размером с рисовое зерно, нажмите на корень носа большим и указательным пальцами на 2 минуты после закапывания и используйте перед сном. Пациентам рекомендуется использовать его один раз в неделю перед сном в пятницу вечером.

3.3 Проверка 3.1. Процесс обследования: Краткий процесс выглядит следующим образом: регистрация идентификационной информации > рост, вес > зрение невооруженным глазом и ношение ношения > внутриглазное давление > аккомодация, острота зрения вблизи > мезопический размер зрачка > исследование переднего сегмента с помощью щелевой лампы > циклоплегия > авторефракция и субъективная рефракция > ИОЛ-Мастер, Pentacam, оптическая когерентная томография с разверткой источника（SS-OCT，Topcon), широкоугольная оптическая когерентная томографическая ангиография(OCTA,Zeiss-9000)> заполните анкету.

3.2 Правила работы проекта офтальмологического осмотра 3.2.1 Проверка зрения: при проверке зрения использовалась таблица остроты зрения ETDRS (ЖК-лампа с подсветкой, WH0701), тестовое расстояние составляло 4 метра, а визуальная цель на 20/20 была той же высоты, что и глаз испытуемого. Время распознавания каждой визуальной цели составляет 2-3 секунды; глаз испытуемого должен быть открыт нормально для осмотра, а моргание, рыгание, вытягивание шеи и выглядывание строго запрещены. Зрение преобразуется в запись десятичного счета. Проверка остроты зрения состоит из двух частей: некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и корригированной остроты зрения (КОЗ). Дети, которые не носят очков, обследуются только с помощью UCVA, а дети, которые носят очки, должны проверять CVA после прохождения теста UCVA.

3.2.2 Измерение внутриглазного давления. Внутриглазное давление измеряли с помощью бесконтактного тонометра (NT-4000, Nidek, США). Каждый глаз повторно измеряли 3 раза и усредняли, и разница между каждыми двумя была менее 5 мм рт.ст. Те, у кого внутриглазное давление выше 24 мм рт. ст., должны быть зарегистрированы и добавлены для исследования поля зрения.

3.2.3 Аккомодация, острота зрения вблизи: Аккомодация измеряется с использованием правила ближней точки Королевских ВВС (RAF) (Харлоу, Эссекс, Великобритания) с очковой коррекцией с наилучшей коррекцией вдаль. Острота зрения вблизи оценивается с использованием очковой коррекции с наилучшей коррекцией вдаль с уменьшенной таблицей показаний logMAR, расположенной на расстоянии 40 см в условиях хорошего освещения 3.2.4 Мезопический размер зрачка: измеряется автоматическим компьютерным рефрактометром (KR-8900, Topcon, Япония) после пребывания в темной комнате не менее 5 минут. Было записано и усреднено не менее 5 показаний размера зрачка.

3.2.5 Осмотр офтальмолога Осмотры офтальмолога включали осмотр переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы (66 Vision. Tech, Сучжоу, Китай) и офтальмоскопическое обследование (66 Vision. Tech, Сучжоу, Китай). Исключить детей с циклоплегическими противоречиями.

3.2.6 Циклоплегия Методика циклоплегии следующая: в конъюнктивальный мешок каждого глаза закапывают по 1 капле 0,5% пропаракаина (Алкаин, Алкон), через 15 секунд в каждый глаз добавляют по 2 капли 1% циклопентолата. (Cyclogyl, Alcon) с интервалом 5 минут. После каждой капельницы попросите участника осторожно нажать на внутренний угол глазной щели в течение нескольких секунд и попытаться принять позу головы назад. Последнюю каплю циклопентолата закапывали в конъюнктивальный мешок на 30 мин для проверки светоотражения. Если исчезало отражение света и диаметр зрачка превышал 6 мм, циклоплегия считалась полной. Если отражение света все еще существует, добавьте третью каплю циклопентолата и еще раз проверьте отражение света и диаметр зрачка через 20 минут. Если отражение света все же было, инспектор должен это зафиксировать. Во время циклоплегии, если у участника есть симптомы глазного дискомфорта, офтальмолог должен тщательно осмотреть его и назначить соответствующее лечение.

3.2.7 Осевое измерение Осевое измерение выполняли с помощью IOL Master (версия 5.02, Carl Zeiss Meditec, Германия). Перед измерением требовалась симуляция калибровки глаза. Каждый глаз измеряли повторно по 3 раза, и каждый раз разница составляла менее 0,02 мм. Для тех, у кого все еще есть большие колебания в нескольких измерениях, экзаменатору необходимо записать это.

3.2.8 Измерение рефракционного состояния и радиуса кривизны роговицы (CR) Измерение рефракционного статуса и CR проводили с помощью автоматизированного компьютерного рефрактометра (KR-8900, Topcon, Япония), который выполняли после паралича цилиарной мышцы. Перед измерением требуется симуляция калибровки глаза. Каждый глаз был повторно измерен трижды для усреднения, и если какие-либо два результата отличались более чем на 0,5 дптр, измерение необходимо было повторить. Если в результатах многократных измерений по-прежнему сохранялись значительные различия, исследователю необходимо было это зафиксировать.

3.2.9 Субъективная оптометрия Дети, которые не носят очки, имеют UCVA менее 0,8 (менее 0,63 для детей в возрасте 6 лет и младше) или дети в очках имеют CVA менее 0,8 (дети в возрасте до 6 лет и младше 0,63). необходимо закончить субъективную оптометрию после циклоплегии, чтобы измерить наилучшую корригированную остроту зрения (BCVA). Если BCVA меньше 0,8 (менее 0,63 для детей в возрасте 6 лет и младше) или степень соответствия при обследовании плохая, экзаменатор должен записать это. Если BCVA меньше 0,8 (у детей до 6 лет и младше меньше 0,63), требуется дальнейшее обследование у офтальмолога, чтобы определить, соблюдаются ли еще условия включения.

3.2.10 Пентакам (OCULUS Optikgeratic Gmbh, Германия) исследовали после циклоплегии. Измерения включают диаметр и кривизну роговицы, глубину и объем передней камеры, угол передней камеры, диаметр зрачка, толщину кристалла и т. д. Требования к съемке: Отображение качества изображения «ОК», доступно значение толщины кристалла. Этот пункт является необязательным для детей в возрасте до 6 лет.

3.2.11 SS-OCT (Topcon) SS-OCT (DRI OCT Triton, Topcon, Токио, Япония) исследовали после циклоплегии. Локализация ОКТ: макулярная зона + область диска зрительного нерва. Режим съемки: режим 3D-сканирования 12*9 мм (4 перекрытия) / линейное сканирование (64 перекрытия) + режим радиального сканирования 9 мм (16 перекрытий, режим слежения) + область диска зрительного нерва, режим радиального сканирования 9 мм (16 перекрытий, слежение) режим) + макулярная область 7*7 мм в режиме 3D сканирования (4 перекрытия) + область диска зрительного нерва 6*6 мм в режиме 3D сканирования (4 перекрытия). Требования к съемке: ввести сферическую ошибку, цилиндр, длину оси, увеличение коррекции радиуса кривизны роговицы перед съемкой; сигнал изображения мощности Режим 3D-сканирования не менее 50, режим радиального сканирования не менее 60, периферийное изображение максимально избегает переворота зеркала. При съемке области диска следователям необходимо вручную настроить центр съемки на центр диска. Если на качество изображения влияет моргание или движение глаз во время съемки, участникам необходимо переснять. Если участники по-прежнему не могут выполнить требования, участникам необходимо записать это. SS-OCT поставляется с цветной фотографией глазного дна. Положение съемки должно соответствовать положению сканирования SS-OCT и не допускать перекрытия век, ресниц и волос. На изображении отсутствуют темные участки, а качество изображения не ниже 90. Этот пункт является необязательным для детей в возрасте до 6 лет.

3.2.12 Широкоугольная ОКТ/ОКТА (Zeiss-9000) Широкоугольная ОКТ/ОКТА выполнялась после циклоплегии. Локализация ОКТ/ОКТА: макулярная зона + область диска зрительного нерва. Режим съемки: 12*12 мм, ангиорежим 15*9 мм; Режим развертки 16 мм (горизонтальное и вертикальное направления), всего 8 сканирований. Требования к съемке: больше общаться с объектом; лоб и подбородок должны быть близко к инструменту. Если на качество изображения влияет моргание или движение глаз во время съемки, участникам необходимо переснять. Этот пункт является необязательным для детей в возрасте до 6 лет.

3.3 Анкета Анкета касается времени, которое дети проводят на свежем воздухе и рядом с работой.

Последующее наблюдение 4.1. Частота Группу комбинированного применения 1% атропина и 0,01% атропина наблюдают после первой недели, а затем каждые три месяца. Группа с 0,01% атропином осматривается каждые три месяца.

4.2 Обследования: 4.2.1 Последующее наблюдение в течение первой недели для группы комбинированного использования: аккомодация, острота зрения вблизи > мезопический размер зрачка > авторефракция и субъективная рефракция > IOL-Master, Pentacam, оптическая когерентная томография с переменным источником (SS-OCT, Topcon), широкоугольная оптическая когерентная томографическая ангиография (OCTA, Zeiss-9000 4.2.2 Каждые три месяца: аккомодация, острота зрения вблизи > мезопический размер зрачка > осмотр переднего сегмента с помощью щелевой лампы > циклоплегия > авторефракция и субъективная рефракция > ИОЛ-Мастер, Pentacam, оптическая когерентная томография с разверткой (SS-OCT, Topcon), широкоугольная оптическая когерентная томографическая ангиография(OCTA,Zeiss-9000

Статистический анализ 5.1 Описательная статистика A． Переменные непрерывности: размер выборки, среднее значение, стандартное отклонение, минимум, максимум, квартиль B. Классификационная переменная или переменная степени: частотное распределение 5.2 Статистические методы A. Непрерывные переменные: В тесте на нормальность используется критерий Колмогорова-Смирнова. Если нормальное распределение удовлетворяется, используется критерий Стьюдента или однофакторный дисперсионный анализ; если нормальное распределение не выполняется, используется U-критерий Манна-Уитни или критерий Крускала-Уоллиса. Сравнение двух-двух групп проводилось по методу Бонферрони.

B. Категориальная переменная: критерий хи-квадрат. C. Корреляционный анализ: простая линейная регрессия и пошаговая множественная линейная регрессия, при необходимости с использованием нелинейной регрессии.

5.3 Статистическая значимость Все различия были статистически определены как P < 0,05 (двусторонние). 5.4 Анализ подгрупп Субъекты будут распределены в разные подгруппы для анализа подгрупп на основе возраста, пола, диоптрий, осевой длины, структуры глазного дна и функциональных изменений.

5.5 Промежуточный анализ Исходные данные (2019 г.) и последующие данные используются для анализа и отчетности.

Этические вопросы 6.1 Комитет по этике Исследование будет проведено после одобрения Комитетом по этике Шанхайской больницы общего профиля и строго в соответствии с Хельсинкской декларацией.

6.2 Защита конфиденциальности участников В целях защиты конфиденциальности детей и подростков, участвующих в тестировании, при передаче материалов исследования другим организациям следует использовать код субъекта или инициалы вместо их идентификационного номера или настоящего имени. Кроме того, исследователь и соответствующий персонал, участвующий в исследовании, должны сохранять конфиденциальность информации о конфиденциальности детей и подростков, участвующих в тесте.

6.3 Информированное согласие Форма информированного согласия будет распространена среди детей и подростков, участвующих в исследовании, а также их родителей или опекунов после утверждения комитетом по этике. Для детей и подростков и их родителей или опекунов, которые добровольно соглашаются участвовать в исследовании, родители или опекуны должны подписать форму информированного согласия до начала базового исследования. Прежде чем подписать форму информированного согласия, исследователь должен полностью представить содержание исследования, пользу субъекта и потенциальные риски, а также подтвердить, что дети и подростки и их родители или опекуны полностью понимают и добровольно подписывают форму информированного согласия. При подписании формы информированного согласия родитель или опекун имеет достаточно времени для размышления и имеет право задавать вопросы. На вопросы родителей или опекунов исследователь должен дать адекватные ответы. Для родителей или опекунов, которые соглашаются подписать форму информированного согласия, исследователь подписывает форму информированного согласия после того, как информированное согласие будет полностью объяснено и изложены отношения с ребенком и подростком. Информированное согласие составляется в двух экземплярах, один из которых хранится у родителя или опекуна, а другой – у исследователя. В процессе исследования, если в содержание исследования вносятся существенные изменения, пересмотренная форма информированного согласия должна быть отправлена ​​в комитет по этике для утверждения. После утверждения исследователь должен в полной мере общаться с детьми и подростками и их родителями или опекунами, а также подтвердить, что они согласны продолжать участие в исследовании, и повторно подписать форму информированного согласия.