Estudo de Progressão de Miopia em Crianças e Adolescentes

Introdução:

1.1 A miopia é um grande problema de saúde pública em todo o mundo Atualmente, a miopia se tornou um grande problema de saúde pública. As estatísticas da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que existem cerca de 75 milhões de pacientes com deficiência visual na China, em 2010, e a miopia não corrigida é a primeira causa (42%). Nos últimos 50-60 anos, a prevalência de miopia no leste da Ásia, como a China, aumentou rapidamente, e a incidência de miopia mostra uma tendência progressiva após o início da idade. Nas cidades, a prevalência de miopia entre os alunos do ensino médio é superior a 70% e, entre os graduados do ensino médio, 80-90% são miopia, dos quais 10-20% são alta miopia. De acordo com o grau de miopia, a miopia acima de - 6D é definida como alta miopia. O dano da alta miopia reside principalmente em suas complicações, algumas doenças oculares que causam cegueira, como degeneração macular e descolamento de retina, são causadas por alterações correspondentes de outros tecidos no olho, e a qualidade de vida de pacientes com alta miopia é seriamente afetada. Morgan e outros. apontou nos comentários de especialistas em miopia publicados no Lancet em 2012 que o risco de complicações como estafiloma escleral posterior, neovascularização da coroide, divisão da retina e atrofia da coroide, que podem causar cegueira, aumentou drasticamente em um grande número de novos casos de alta pessoas míopes na Ásia nos últimos 100 anos. A OMS considerou a prevenção e o tratamento da miopia como parte do plano global de prevenção da cegueira, especialmente no leste da Ásia. Estudos epidemiológicos recentes sobre oftalmopatia mostram que, com a melhoria do nível de serviço oftalmológico nacional, a taxa de cirurgia de catarata aumentou rapidamente e a proporção de cegueira curável por catarata na população continuou a diminuir, enquanto a retinopatia relacionada à alta miopia aumentou gradualmente tornou-se a primeira doença oftalmológica irreversível na China.

1.2 A visão geral da alta miopia Desde a ocorrência de alta miopia até a miopia patológica e a ocorrência final de cegueira e deficiência visual é um processo de longo prazo. Em primeiro lugar, a miopia ocorre na primeira infância (a idade da miopia inicial geralmente ocorre antes da idade escolar). A taxa de crescimento da miopia é significativamente maior do que a da maioria das pessoas. Freqüentemente excede - 6D aos 15 anos (formatura do ensino fundamental). Em segundo lugar, ao contrário da miopia em crianças em geral, o grau de miopia e o comprimento do eixo continuam a progredir na idade adulta. Com a extensão do eixo do olho, a coroide posterior e a esclera continuam a se desenvolver e se tornar mais finas. Quando ocorrem alterações patológicas, como atrofia coriorretiniana e neovascularização coróide, elas geralmente têm mais de 50 anos. Para evitar a cegueira e a deficiência visual causada pelas complicações da alta miopia, é necessário iniciar o rastreamento e a intervenção da miopia desde a infância e adolescência.

1.3 Estudos sobre atropina para controlar a progressão da miopia Para reduzir a incidência de alta miopia, muitas intervenções de controle da miopia foram realizadas em crianças e adolescentes em casa e no exterior. Entre eles, a atropina, um antagonista do receptor M, tem se mostrado eficaz no controle da miopia em muitos ensaios experimentais e clínicos nos últimos anos. No estudo ATOM2 em Cingapura, foi realizado um ensaio clínico controlado randomizado. Dois anos após o uso de colírio de atropina a 1%, a miopia das crianças diminuiu 0,92D e o eixo do olho aumentou 0,4mm em comparação com o grupo controle. Após 2 anos de tratamento com 0,5%, 0,1% e 0,01% respectivamente, a miopia das crianças aumentou 0,30D, 0,38D e 0,49D, respectivamente, significativamente menor que a do grupo controle (1,20D). Embora o colírio de atropina a 1% tenha efeito rebote míope após a descontinuação, o efeito rebote desapareceu quando a concentração de atropina foi reduzida para 0,1% e 0,01%.

No estudo LAMP em Hong Kong, após um ano de tratamento com 0,05%, 0,025% e 0,01%, respectivamente, a miopia das crianças aumentou em 0,27D, 0,46D e 0,59D, significativamente menor do que no grupo controle ( 0,81D) e o eixo ocular aumentou 0,20mm, 0,29mm e 0,36mm, respectivamente, que foram menores do que o grupo controle (0,41mm). Estudos semelhantes em casa e no exterior também confirmaram que o uso de atropina de baixa concentração tem um bom efeito no controle da miopia. Atualmente, em Taiwan, Hong Kong, Cingapura e outras áreas chinesas, crianças com alto risco de miopia e rápido crescimento da miopia têm sido mais comumente tratadas com colírios de baixa concentração de atropina para intervenção.

O mecanismo de controle da miopia pela atropina não foi totalmente elucidado. Estudos iniciais sugeriram que a atropina poderia controlar a miopia por meio de mecanismos reguladores. No entanto, McBrien descobriu que a atropina ainda poderia controlar o desenvolvimento da miopia após cortar o caminho regulador por meio de experimentos com animais. Portanto, a visão dominante é que a atropina controla a miopia por um mecanismo não regulador. Pode ser através do antagonismo da via de sinalização do receptor M na retina ou na superfície escleral para retardar o desenvolvimento da miopia, mas o mecanismo específico ainda não foi totalmente elucidado. Os colírios de atropina pertencem a medicamentos para midríase e paralisia ciliar. O uso prolongado de colírio de atropina pode levar a sintomas como dilatação das pupilas, fotofobia e desfoque de objetos próximos. Esses sintomas estão intimamente relacionados à concentração da droga e à frequência de uso.

1.4 Os objetivos do nosso estudo A partir de estudos anteriores, os investigadores podem descobrir que a atropina a 1% tem um bom efeito no controle precoce da miopia, mas seus efeitos colaterais são ótimos, a adesão ao uso a longo prazo é ruim e há um efeito rebote; A atropina a 0,01% tem efeito ruim no controle precoce da miopia, e o efeito do acompanhamento por um ano não é tão bom quanto 0,05%, mas o efeito do acompanhamento por dois anos é igual a 1%, ou seja, longo o efeito do uso do termo é bom, e há poucos efeitos colaterais. Considerando que apenas 1% ou 0,01% de colírios (géis) de atropina estão disponíveis em colírios de atropina aprovados pela administração do medicamento, os investigadores consideram se a atropina a 1% pode ser usada por seis meses e atropina a 0,01% por um ano e meio para obter melhor controle precoce da miopia, eficácia da consolidação tardia e efeitos colaterais. Além disso, os estudos clínicos atuais concentram-se principalmente na dioptria e no eixo ocular. Este projeto irá explorar as alterações da lente e do fundo após o tratamento com atropina, se existem indicadores que refletem o efeito do controle da atropina mais cedo e com mais precisão do que a dioptria e o eixo ocular e explorar o alvo da atropina para o controle da miopia.

Objetivos de pesquisa:

explorar uma melhor maneira de controlar a progressão da miopia e eliminar os efeitos adversos ao mesmo tempo; fornecer evidências confiáveis ​​para diretrizes clínicas de uso de atropina em crianças; investigar o mecanismo da atropina nos olhos.

Trail Design um estudo de coorte prospectivo controlado randomizado, sem máscara. 3.1 Grupos e tamanho da amostra Crianças míopes de 7 a 12 anos são alocadas aleatoriamente em dois grupos: uso combinado de sulfato de atropina 1% pomada oftálmica e sulfato de atropina 0,01% colírio (grupo experimental) e sulfato de atropina 0,01% colírio (controle grupo). Cada grupo inclui 111 participantes.

3.2 Medicamentos e uso: 3.2.1 grupo controle: sulfato de atropina 0,01% colírio, uma vez ao dia, uma vez em gotas, por dois anos; 3.2.2 Grupo de aplicação combinada: sulfato de atropina 1% pomada oftálmica, uma vez ao dia na primeira semana, uma gota para ambos os olhos; e depois uma vez por semana, uma vez uma gota para ambos os olhos por meio ano. Meio ano depois, colírio de sulfato de atropina 0,01% é usado uma vez ao dia, uma gota de cada vez, com os dois olhos por um ano e meio. Uso: Solte-o no saco conjuntival, do tamanho de um grão de arroz, pressione a raiz nasal com o polegar e o dedo indicador por 2 minutos após pingar e use-o antes de dormir. Pacientes uma vez por semana são aconselhados a usá-lo antes de ir para a cama na noite de sexta-feira.

3.3 Exame 3.1. Processo de exame: O processo breve é ​​o seguinte: Registro de informações de identidade > altura, peso > visão a olho nu e visão de uso > pressão intraocular > acomodação, acuidade de visão de perto > tamanho da pupila mesópica > exame do segmento anterior com lâmpada de fenda > cicloplegia > Autorrefração e refração subjetiva > IOL-Master, Pentacam, tomografia de coerência óptica de fonte de varredura (SS-OCT, Topcon), angiografia de tomografia de coerência óptica de grande angular (OCTA, Zeiss-9000)> preencha o questionário.

3.2 Regras de operação do projeto de inspeção oftalmológica 3.2.1 Teste de visão: O exame de visão usou o gráfico de acuidade visual ETDRS (lâmpada retroiluminada LCD, WH0701), a distância de teste foi de 4 metros e o alvo visual em 20/20 foi a mesma altura que o olho do examinando. O tempo de reconhecimento de cada alvo visual é de 2~3s; o olho do sujeito deve ser aberto normalmente para exame, e piscar, capinar, esticar o pescoço e espiar são estritamente evitados. A visão é convertida em um registro de contagem decimal. O exame de acuidade visual inclui duas partes: acuidade visual não corrigida (UCVA) e acuidade visual corrigida (CVA). As crianças que não usam óculos são examinadas apenas pelo UCVA, e as crianças que usam óculos são obrigadas a verificar o AVC após a conclusão do teste UCVA.

3.2.2 Medição da pressão intraocular A pressão intraocular foi medida usando um tonômetro sem contato (NT-4000, Nidek, EUA). Cada olho foi medido repetidamente 3 vezes e foi calculada a média, e a diferença entre cada dois foi inferior a 5 mmHg. Aqueles com pressão intraocular superior a 24 mmHg devem ser registrados e adicionados para exame de campo visual.

3.2.3 Acomodação, acuidade visual para perto: A acomodação é medida usando uma regra de ponto próximo da Royal Air Force (RAF) (Harlow, Essex, Reino Unido) com correção de óculos de distância melhor corrigida. A acuidade visual para perto é avaliada usando a correção de óculos de distância com melhor correção com um gráfico de leitura logMAR reduzido colocado a 40 cm sob condições de boa iluminação 3.2.4 Tamanho da pupila mesópica: medido por refratômetro de computador automatizado (KR-8900, Topcon, Japão) após permanecer em um quarto escuro por pelo menos 5 minutos. Pelo menos 5 leituras do tamanho da pupila foram registradas e calculadas as médias.

3.2.5 Exame oftalmológico Exames oftalmológicos incluíram exame de lâmpada de fenda do segmento anterior (66 Vision. Tech, Suzhou, China) e exame de oftalmoscopia (66 Vision. Tech, Suzhou, China). Excluir aquelas crianças com contradições de cicloplegia.

3.2.6 Cicloplegia O procedimento da cicloplegia é o seguinte: 1 gota de proparacaína a 0,5% (Alcaine, Alcon) é adicionada ao saco conjuntival de cada olho e 2 gotas de ciclopentolato a 1% são adicionadas a cada olho após 15 segundos. (Cyclogyl, Alcon), 5 minutos de intervalo. Após cada gotejamento, peça ao participante para pressionar o canto interno por alguns segundos suavemente e tente fazer a postura da cabeça para trás. A última gota de ciclopentolato foi instilada no saco conjuntival por 30 minutos para verificar a reflexão da luz. Se a reflexão da luz desaparecesse e o diâmetro da pupila fosse maior que 6 mm, a cicloplegia era considerada completa. Se a reflexão da luz ainda existir, adicione uma terceira gota de ciclopentolato e reexamine a reflexão da luz e o diâmetro da pupila após 20 minutos. Se ainda houver reflexo de luz, o inspetor precisa registrar isso. Durante a cicloplegia, se o participante apresentar sintomas de desconforto ocular, o oftalmologista deve examiná-lo cuidadosamente e dar um tratamento adequado.

3.2.7 Medição do eixo A medição axial foi realizada usando um IOL Master (versão 5.02, Carl Zeiss Meditec, Alemanha). A calibração simulada dos olhos foi necessária antes da medição. Cada olho foi medido repetidamente por 3 vezes, e a diferença foi inferior a 0,02 mm de cada vez. Para aqueles que ainda apresentam grandes flutuações em várias medidas, o examinador precisa registrá-las.

3.2.8 Medição do estado de refração e do raio de curvatura (RC) da córnea O estado de refração e as medidas de RC foram realizados usando um refratômetro computadorizado automatizado (KR-8900, Topcon, Japão), que foi realizado após paralisia do músculo ciliar. Calibração simulada do olho necessária antes da medição. Cada olho foi medido repetidamente três vezes para obter a média e, se quaisquer dois resultados diferirem em mais de 0,5 D, a medição precisava ser repetida. Se ainda houvesse diferenças significativas nos resultados de múltiplas medidas, o examinador precisava registrá-las.

3.2.9 Optometria subjetiva Crianças que não usam óculos têm UCVA inferior a 0,8 (menos de 0,63 para crianças de 6 anos ou menos) ou crianças com óculos têm AVE menor que 0,8 (crianças com menos de 6 anos e menos de 0,63) necessidade de terminar uma optometria subjetiva após a cicloplegia, a fim de medir a melhor acuidade visual corrigida (BCVA). Se o BCVA for inferior a 0,8 (menos de 0,63 para crianças de 6 anos ou menos), ou o grau de adesão durante o exame for ruim, o examinador deve registrá-lo. Se o BCVA for inferior a 0,8 (crianças com menos de 6 anos de idade e inferior a 0,63), é necessário um exame mais aprofundado por um oftalmologista para determinar se as condições de inclusão ainda são atendidas.

3.2.10 Pentacam (OCULUS Optikgeratic Gmbh, Alemanha) foi examinado após cicloplegia. As medições incluem diâmetro e curvatura da córnea, profundidade e volume da câmara anterior, ângulo da câmara anterior, diâmetro da pupila, espessura do cristal, etc. Requisitos de filmagem: Exibição de qualidade de imagem "OK", valor da espessura do cristal está disponível. Este item é opcional para crianças menores de 6 anos.

3.2.11 SS-OCT （Topcon） SS-OCT (DRI OCT Triton, Topcon, Tóquio, Japão) foi examinado após cicloplegia. Localização da OCT: Macular + área do disco óptico. Modo de disparo: Modo de varredura 3D de 12 * 9 mm (4 sobreposições) / Varredura de linha (64 sobreposições) + Modo de varredura radial de 9 mm (16 sobreposições, modo de acompanhamento) + área do disco óptico Modo de varredura radial de 9 mm (16 sobreposições, acompanhamento) modo) + área macular 7*7 mm modo de varredura 3D (4 sobreposições) + área do disco óptico 6*6 mm modo de varredura 3D (4 sobreposições). Requisitos de disparo: erro esférico de entrada, cilindro, comprimento do eixo, ampliação da correção do raio da curvatura da córnea antes do disparo; o sinal de imagem de força do modo de varredura 3D não é inferior a 50, o modo de varredura radial não é inferior a 60, a imagem periférica evita a inversão do espelho tanto quanto possível. Ao atirar na área do disco, os investigadores precisam ajustar manualmente o centro do tiro para o centro do disco. Se a qualidade da imagem for afetada por piscar ou movimento dos olhos durante a filmagem, os participantes precisam refazer a filmagem. Se os participantes ainda não puderem atender aos requisitos, os participantes precisam registrá-lo. O SS-OCT vem com uma fotografia colorida do fundo de olho. A posição de tiro deve ser consistente com a posição de escaneamento do SS-OCT e evitar a oclusão de pálpebras, cílios e cabelos. As áreas escuras são evitadas na imagem e a qualidade da imagem não é inferior a 90. Este item é opcional para crianças menores de 6 anos.

3.2.12 OCT/OCTA de ângulo amplo (Zeiss-9000) Exames de OCT/OCT de ângulo amplo foram realizados após a cicloplegia. Localização OCT/OCTA：macular + área do disco óptico. Modo de disparo: 12*12mm, modo angiográfico de 15*9mm; Modo de varredura de loop de 16 mm (direções horizontal e vertical), um total de 8 varreduras. Requisitos de filmagem: comunique-se mais com o assunto; a testa e o queixo devem estar próximos ao instrumento. Se a qualidade da imagem for afetada por piscar ou movimento dos olhos durante a filmagem, os participantes precisam refazer a filmagem. Este item é opcional para crianças menores de 6 anos.

3.3 Questionário O questionário é sobre o tempo que as crianças passam em atividades ao ar livre e próximas ao trabalho.

Acompanhamento 4.1 Frequência O grupo de uso combinado de atropina a 1% e atropina a 0,01% é acompanhado após a primeira semana e depois a cada três meses. O grupo atropina 0,01% é acompanhado a cada três meses.

4.2 Exames: 4.2.1 Acompanhamento da primeira semana para grupo de uso combinado: acomodação, acuidade visual de perto > tamanho mesópico da pupila > Autorrefração e refração subjetiva > IOL-Master, Pentacam, tomografia de coerência óptica de fonte de varredura (SS-OCT, Topcon), angiografia por tomografia de coerência óptica de grande ângulo (OCTA, Zeiss-9000 4.2.2 A cada três meses: acomodação, acuidade visual de perto > tamanho da pupila mesópica > exame do segmento anterior com lâmpada de fenda > cicloplegia > Autorrefração e refração subjetiva > IOL-Master, Pentacam, tomografia de coerência óptica de fonte de varredura (SS-OCT, Topcon), ângulo amplo angiografia por tomografia de coerência óptica (OCTA, Zeiss-9000

Análise estatística 5.1 Estatística descritiva A. Variáveis ​​de continuidade: tamanho da amostra, média, desvio padrão, mínimo, máximo, quartil B． Variável de classificação ou variável de grau: distribuição de frequência 5.2 métodos estatísticos A. Variáveis ​​contínuas: O teste de normalidade utiliza o teste de Kolmogorov-Smirnov. Se a distribuição normal for satisfeita, o teste t ou ANOVA de uma via é usado; se a distribuição normal não for satisfeita, usa-se o teste U de Mann-Whitney ou o teste de Kruskal Wallis. A comparação dois-dois entre os grupos foi realizada pelo método de Bonferroni.

B. Variável categórica: teste qui-quadrado. C. Análise de correlação: regressão linear simples e regressão linear múltipla stepwise, usando regressão não linear se necessário.

5.3 Significado estatístico Todas as diferenças foram definidas estatisticamente como P < 0,05 (bilateral) 5.4 Análise de subgrupo Os indivíduos serão atribuídos a diferentes subgrupos para análise de subgrupo com base na idade, sexo, dioptria, comprimento axial, estrutura do fundo e alterações funcionais.

5.5 Análise interina Dados de linha de base (2019) e dados de acompanhamento são usados ​​para análise e relatórios.

Questões éticas 6.1 Comitê de ética O estudo será realizado após a aprovação do Comitê de Ética do Hospital Geral de Xangai e cumprirá rigorosamente a Declaração de Helsinque.

6.2 Proteger a privacidade dos participantes Para proteger a privacidade das crianças e adolescentes participantes do teste, quando os materiais de pesquisa forem fornecidos a outras organizações, o código do assunto ou iniciais devem ser usados ​​em vez de seu número de identificação ou nome real. Além disso, o pesquisador e a equipe envolvida na pesquisa devem manter sigilo sobre as informações de privacidade das crianças e adolescentes participantes do teste.

6.3 Consentimento informado O termo de consentimento livre e esclarecido será distribuído às crianças e adolescentes participantes do estudo e seus pais ou responsáveis ​​após aprovação do comitê de ética. Para crianças e adolescentes e seus pais ou responsáveis ​​que concordam voluntariamente em participar do estudo, os pais ou responsáveis ​​devem assinar um termo de consentimento informado antes do estudo de linha de base. Antes de assinar o termo de consentimento informado, o pesquisador deve apresentar completamente o conteúdo do estudo, o benefício do sujeito e os riscos potenciais, e confirmar que as crianças e adolescentes e seus pais ou responsáveis ​​entenderam e assinaram voluntariamente o termo de consentimento livre e esclarecido. Ao assinar o formulário de consentimento informado, o pai ou responsável tem tempo suficiente para considerar e tem o direito de fazer perguntas. Para perguntas dos pais ou responsáveis, o pesquisador precisa fornecer respostas adequadas. Para os pais ou responsáveis ​​que concordam em assinar um formulário de consentimento informado, o investigador assina o formulário de consentimento informado após o consentimento informado ser totalmente explicado e declarar o relacionamento com a criança e o adolescente. O consentimento informado está em duplicata, uma das quais é mantida pelo pai ou responsável e a outra é mantida pelo pesquisador. Durante o processo de pesquisa, se houver uma mudança importante no conteúdo da pesquisa, o formulário de consentimento informado revisado deve ser enviado ao comitê de ética para aprovação. Após a aprovação, o pesquisador deve comunicar-se plenamente com as crianças e adolescentes e seus pais ou responsáveis, e confirmar que eles concordam em continuar participando do estudo e assinar novamente o termo de consentimento livre e esclarecido.