Atropina w badaniu progresji krótkowzroczności u dzieci i młodzieży

Wstęp:

1.1 Krótkowzroczność jest poważnym problemem zdrowia publicznego na całym świecie Obecnie krótkowzroczność stała się poważnym problemem zdrowia publicznego. Statystyki Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) pokazują, że w Chinach jest około 75 milionów pacjentów z wadami wzroku w 2010 r., a nieskorygowana krótkowzroczność jest pierwszą przyczyną (42%). W ciągu ostatnich 50-60 lat występowanie krótkowzroczności w Azji Wschodniej, na przykład w Chinach, gwałtownie wzrosło, a częstość występowania krótkowzroczności wykazuje tendencję progresywną po wystąpieniu wczesnego wieku. W miastach rozpowszechnienie krótkowzroczności wśród gimnazjalistów wynosi ponad 70%, a wśród absolwentów szkół średnich 80-90% to krótkowzroczność, z czego 10-20% to krótkowzroczność wysoka. W zależności od stopnia krótkowzroczności, krótkowzroczność powyżej - 6D określana jest jako krótkowzroczność wysoka. Szkodliwość wysokiej krótkowzroczności polega głównie na jej powikłaniach, niektóre choroby oczu powodujące ślepotę, takie jak zwyrodnienie plamki żółtej i odwarstwienie siatkówki, są spowodowane odpowiednimi zmianami w innych tkankach oka, co poważnie wpływa na jakość życia pacjentów z dużą krótkowzrocznością. Morgana i in. w komentarzach ekspertów od krótkowzroczności opublikowanych w czasopiśmie Lancet w 2012 r., że ryzyko powikłań, takich jak gronkowiec tylny twardówki, neowaskularyzacja naczyniówkowa, rozszczepienie siatkówki i zanik naczyniówki, które mogą powodować ślepotę, dramatycznie wzrosło w dużej liczbie nowo rozpoznanych wysokich krótkowzrocznych ludzi w Azji w ciągu ostatnich 100 lat. WHO uznała zapobieganie i leczenie krótkowzroczności za część globalnego planu zapobiegania ślepocie, zwłaszcza w Azji Wschodniej. Niedawne badania epidemiologiczne dotyczące oftalmopatii pokazują, że wraz z poprawą poziomu krajowych usług okulistycznych częstość operacji zaćmy gwałtownie wzrosła, a odsetek osób z ślepotą uleczalną zaćmą w populacji nadal spada, podczas gdy retinopatia związana z wysoką krótkowzrocznością stopniowo zmniejsza się. stała się pierwszą nieodwracalną chorobą oczu powodującą ślepotę w Chinach.

1.2 Przegląd wysokiej krótkowzroczności Od wystąpienia wysokiej krótkowzroczności do krótkowzroczności patologicznej i ostatecznego pojawienia się ślepoty i upośledzenia wzroku jest procesem długotrwałym. Po pierwsze, krótkowzroczność pojawia się we wczesnym dzieciństwie (wiek początkowej krótkowzroczności często przypada na okres przedszkolny). Tempo wzrostu krótkowzroczności jest znacznie wyższe niż u większości ludzi. Często przekracza - 6D w wieku 15 lat (ukończenie gimnazjum). Po drugie, w przeciwieństwie do krótkowzroczności występującej u dzieci, stopień krótkowzroczności i długość osi w dalszym ciągu rozwijają się w wieku dorosłym. Wraz z wydłużaniem się osi oka, tylna naczyniówka i twardówka nadal się rozwijają i stają się cieńsze. Kiedy pojawiają się zmiany patologiczne, takie jak zanik naczyniówki i neowaskularyzacja naczyniówkowa, zwykle mają ponad 50 lat. Aby uniknąć ślepoty i zaburzeń widzenia spowodowanych powikłaniami wysokiej krótkowzroczności, konieczne jest rozpoczęcie badań przesiewowych i interwencji w kierunku krótkowzroczności od dzieciństwa i młodości.

1.3 Badania nad atropiną w kontrolowaniu progresji krótkowzroczności W celu zmniejszenia częstości występowania wysokiej krótkowzroczności przeprowadzono wiele interwencji kontrolujących krótkowzroczność u dzieci i młodzieży w kraju i za granicą. Wśród nich wykazano, że atropina, antagonista receptora M, jest skuteczna w kontrolowaniu krótkowzroczności w wielu badaniach eksperymentalnych i klinicznych przeprowadzonych w ostatnich latach. W badaniu ATOM2 w Singapurze przeprowadzono randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne. Dwa lata po zastosowaniu 1% kropli do oczu z atropiną krótkowzroczność u dzieci zmniejszyła się o 0,92D, a oś oka zwiększyła się o 0,4 mm w porównaniu z grupą kontrolną. Po 2 latach leczenia odpowiednio 0,5%, 0,1% i 0,01% krótkowzroczność u dzieci zwiększyła się odpowiednio o 0,30D, 0,38D i 0,49D, czyli była istotnie mniejsza niż w grupie kontrolnej (1,20D). Chociaż 1% krople do oczu z atropiną wywoływały krótkowzroczny efekt z odbicia po odstawieniu, efekt z odbicia zanikał, gdy stężenie atropiny zmniejszało się do 0,1% i 0,01%.

W badaniu LAMP w Hongkongu po roku leczenia odpowiednio 0,05%, 0,025% i 0,01% krótkowzroczność u dzieci zwiększyła się o 0,27D, 0,46D i 0,59D, co było wartością znacznie niższą niż w grupie kontrolnej ( 0,81D), a oś oka zwiększyła się odpowiednio o 0,20 mm, 0,29 mm i 0,36 mm, czyli mniej niż w grupie kontrolnej (0,41 mm). Podobne badania w kraju i za granicą również potwierdziły, że stosowanie atropiny o niskim stężeniu ma dobry wpływ na kontrolę krótkowzroczności. Obecnie na Tajwanie, w Hongkongu, Singapurze i innych obszarach Chin dzieci z wysokim ryzykiem krótkowzroczności i szybkim rozwojem krótkowzroczności są częściej leczone interwencyjnie kroplami do oczu z atropiną o niskim stężeniu.

Mechanizm kontrolowania krótkowzroczności przez atropinę nie został w pełni wyjaśniony. Wczesne badania sugerowały, że atropina może kontrolować krótkowzroczność poprzez mechanizm regulujący. Jednak McBrien odkrył, że atropina może nadal kontrolować rozwój krótkowzroczności po odcięciu szlaku regulacyjnego poprzez eksperymenty na zwierzętach. Dlatego główny nurt uważa, że ​​atropina kontroluje krótkowzroczność za pomocą mechanizmu nieregulującego. Może to być spowodowane antagonizmem szlaku sygnałowego receptora M na siatkówce lub powierzchni twardówki, aby spowolnić rozwój krótkowzroczności, ale specyficzny mechanizm nie został jeszcze w pełni wyjaśniony. Krople do oczu z atropiną należą do leków na rozszerzenie źrenic i porażenie rzęsek. Długotrwałe stosowanie kropli do oczu z atropiną może prowadzić do objawów, takich jak rozszerzenie źrenic, światłowstręt i rozmycie obiektów znajdujących się z bliskiej odległości. Objawy te są ściśle związane ze stężeniem leku i częstotliwością jego stosowania.

1.4 Cele naszego badania Na podstawie wcześniejszych badań badacze stwierdzili, że 1% atropina ma dobre działanie we wczesnej kontroli krótkowzroczności, ale jej skutki uboczne są duże, przy długotrwałym stosowaniu jest słaba i występuje efekt odbicia; 0,01% atropiny ma słaby wpływ na wczesną kontrolę krótkowzroczności, a efekt obserwacji przez rok nie jest tak dobry jak 0,05%, ale efekt obserwacji przez dwa lata jest równy 1%, czyli długo- efekt stosowania terminu jest dobry, a skutków ubocznych jest niewiele. Biorąc pod uwagę, że tylko 1% lub 0,01% atropiny krople (żele) są dostępne w kroplach atropiny zatwierdzonych przez administrację leku, badacze zastanawiają się, czy 1% atropiny można stosować przez sześć miesięcy, a 0,01% atropiny przez półtora roku, aby osiągnąć lepsze wyniki wczesna kontrola krótkowzroczności, skuteczność późnej konsolidacji i skutki uboczne. Ponadto obecne badania kliniczne koncentrują się głównie na osi dioptrii i oka. Ten projekt zbada zmiany soczewki i dna oka po leczeniu atropiną, czy istnieją wskaźniki, które odzwierciedlają wpływ kontroli atropiny wcześniej i dokładniej niż oś dioptrii i oka, oraz zbada cel atropiny w kontroli krótkowzroczności.

Cele badań:

zbadanie lepszego sposobu kontrolowania postępu krótkowzroczności i jednoczesnego eliminowania działań niepożądanych; dostarczenie wiarygodnych dowodów na kliniczne wytyczne stosowania atropiny u dzieci; zbadać mechanizm działania atropiny na oczy.

Trail Design to randomizowane, kontrolowane, prospektywne badanie kohortowe, bez maski. 3.1 Grupy i wielkość próby Dzieci z krótkowzrocznością w wieku od 7 do 12 lat są losowo przydzielane do dwóch grup: połączone stosowanie 1% siarczanu atropiny w postaci maści do oczu i 0,01% siarczanu atropiny w kroplach do oczu (grupa eksperymentalna) i 0,01% siarczanu atropiny w kroplach do oczu (grupa kontrolna) Grupa). Każda grupa liczy 111 uczestników.

3.2 Leki i stosowanie: 3.2.1 grupa kontrolna: siarczan atropiny 0,01% krople do oczu, raz dziennie, raz po kropli, przez dwa lata; 3.2.2 Grupa aplikacji łączonych: siarczan atropiny 1% maść oczna, raz dziennie przez pierwszy tydzień, raz kropla na oba oczy; a następnie raz w tygodniu po jednej kropli do obu oczu przez pół roku. Pół roku później krople do oczu z siarczanem atropiny 0,01% stosuje się raz dziennie, za każdym razem po jednej kropli, na oba oczy przez półtora roku. Sposób użycia: Wkroplić do worka spojówkowego wielkości ziarenka ryżu, ucisnąć korzeń nosa kciukiem i palcem wskazującym przez 2 minuty po zakropleniu i użyć przed pójściem spać. Pacjentom zaleca się stosować raz w tygodniu przed pójściem spać w piątek wieczorem.

3.3 Egzamin 3.1. Proces badania: Skrócony proces wygląda następująco: rejestracja informacji o tożsamości > wzrost, waga > widzenie gołym okiem i widzenie przy noszeniu > ciśnienie wewnątrzgałkowe > akomodacja, ostrość widzenia bliży > mezopowy rozmiar źrenicy > badanie przedniego odcinka lampy szczelinowej > cykloplegia > autorefrakcja i subiektywna refrakcja > IOL-Master, Pentacam, optyczna tomografia koherentna Swept-source (SS-OCT, Topcon), angiografia optycznej koherentnej tomografii szerokokątnej (OCTA, Zeiss-9000)> wypełnij kwestionariusz.

3.2 Zasady działania projektu Inspekcja okulistyczna 3.2.1 Badanie wzroku: W badaniu wzroku wykorzystano kartę ostrości wzroku ETDRS (lampa podświetlana LCD, WH0701), odległość testowa wynosiła 4 metry, a cel wzrokowy na 20/20 znajdował się na tej samej wysokości co okiem badanego. Czas rozpoznania każdego celu wizualnego wynosi 2 ~ 3 s; oko badanego musi być normalnie otwarte do badania, a mruganie, kopanie, rozciąganie szyi i zerkanie są surowo zabronione. Wizja jest konwertowana na zapis dziesiętny. Badanie ostrości wzroku składa się z dwóch części: nieskorygowanej ostrości wzroku (UCVA) i skorygowanej ostrości wzroku (CVA). Dzieci, które nie noszą okularów, są badane tylko przez UCVA, a dzieci noszące okulary są zobowiązane do sprawdzenia CVA po ukończeniu testu UCVA.

3.2.2 Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego Ciśnienie wewnątrzgałkowe mierzono za pomocą tonometru bezkontaktowego (NT-4000, Nidek, USA). Każde oko było wielokrotnie mierzone 3 razy i uśredniane, a różnica między każdym z nich była mniejsza niż 5 mmHg. Osoby z ciśnieniem wewnątrzgałkowym wyższym niż 24 mmHg należy zarejestrować i dodać do badania pola widzenia.

3.2.3 Akomodacja, ostrość wzroku do bliży: Akomodację mierzy się za pomocą reguły punktów bliskich Królewskich Sił Powietrznych (RAF) (Harlow, Essex, Wielka Brytania) z najlepszą korekcją okularów do dali. Ostrość wzroku do bliży ocenia się za pomocą najlepiej skorygowanej korekcji okularów do dali ze zmniejszoną tablicą odczytu logMAR umieszczoną w odległości 40 cm w dobrze oświetlonych warunkach 3.2.4 Mezopowy rozmiar źrenicy: mierzony za pomocą automatycznego refraktometru komputerowego (KR-8900, Topcon, Japonia) po przebywaniu w ciemnym pokoju przez co najmniej 5 minut. Zarejestrowano i uśredniono co najmniej 5 odczytów rozmiaru źrenicy.

3.2.5 Badanie okulistyczne Badania okulistyczne obejmowały badanie przedniego odcinka w lampie szczelinowej (66 Vision. Tech, Suzhou, Chiny) i badanie oftalmoskopowe (66 Vision. Tech, Suzhou, Chiny). Aby wykluczyć te dzieci ze sprzecznościami cykloplegii.

3.2.6 Cycloplegia Procedura cykloplegii przebiega następująco: do worka spojówkowego każdego oka dodaje się 1 kroplę 0,5% proparakainy (Alcaine, Alcon), a po 15 sekundach dodaje się do każdego oka 2 krople 1% cyklopentolanu. (Cyclogyl, Alcon), odstęp 5 minut. Po każdym wkropleniu poproś uczestnika, aby przez kilka sekund delikatnie naciskał wewnętrzny kąt i spróbował przyjąć pozycję głowy do tyłu. Ostatnią kroplę cyklopentolanu wkraplano do worka spojówkowego na 30 minut w celu sprawdzenia odbicia światła. Jeśli odbicie światła zanikło, a średnica źrenicy była większa niż 6 mm, cykloplegię uważano za zakończoną. Jeśli odbicie światła nadal występuje, dodaj trzecią kroplę cyklopentolanu i ponownie zbadaj odbicie światła i średnicę źrenicy po 20 minutach. Jeśli nadal występowało odbicie światła, inspektor musi to odnotować. Podczas cykloplegii, jeśli u uczestnika występują objawy dyskomfortu ocznego, okulista powinien go dokładnie zbadać i zastosować odpowiednie leczenie.

3.2.7 Pomiar osi Pomiar osi został wykonany przy użyciu IOL Master (wersja 5.02, Carl Zeiss Meditec, Niemcy). Przed pomiarem konieczna była symulowana kalibracja oka. Każde oko mierzono wielokrotnie 3 razy, a różnica była za każdym razem mniejsza niż 0,02 mm. Dla tych, którzy nadal mają duże fluktuacje w wielu pomiarach, egzaminator musi to zarejestrować.

3.2.8 Pomiar stanu refrakcji i promienia krzywizny rogówki (CR) Pomiary refrakcji i CR przeprowadzono za pomocą automatycznego refraktometru komputerowego (KR-8900, Topcon, Japonia), który wykonano po porażeniu mięśni rzęskowych. Symulowana kalibracja oka wymagana przed pomiarem. Każde oko było wielokrotnie mierzone trzy razy, aby uzyskać średnią, a jeśli dowolne dwa wyniki różniły się o więcej niż 0,5 D, pomiar musiał zostać powtórzony. Jeśli nadal występowały istotne różnice w wynikach wielokrotnych pomiarów, badający musiał to odnotować.

3.2.9 Optometria subiektywna Dzieci, które nie noszą okularów, mają UCVA poniżej 0,8 (mniej niż 0,63 dla dzieci w wieku 6 lat i młodszych) lub dzieci noszące okulary mają CVA poniżej 0,8 (dzieci w wieku poniżej 6 lat i poniżej 0,63) konieczność wykonania subiektywnej optometrii po cykloplegii w celu pomiaru najlepiej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA). Jeżeli BCVA jest mniejsza niż 0,8 (mniej niż 0,63 dla dzieci do lat 6) lub stopień przestrzegania zaleceń podczas badania jest zły, egzaminator powinien to odnotować. Jeśli BCVA jest mniejsza niż 0,8 (dzieci w wieku poniżej 6 lat jest mniejsza niż 0,63), wymagane jest dalsze badanie przez okulistę w celu ustalenia, czy warunki włączenia są nadal spełnione.

3.2.10 Pentacam (OCULUS Optikgeratic Gmbh, Niemcy) badano po cykloplegii. Pomiary obejmują średnicę i krzywiznę rogówki, głębokość i objętość komory przedniej, kąt komory przedniej, średnicę źrenicy, grubość kryształów itp. Wymagania dotyczące fotografowania: Wyświetlanie jakości obrazu „OK”, dostępna jest wartość grubości kryształów. Ta pozycja jest opcjonalna dla dzieci poniżej 6 lat.

3.2.11 SS-OCT （Topcon） SS-OCT (DRI OCT Triton, Topcon, Tokio, Japonia) badano po cykloplegii. Lokalizacja OCT: obszar plamki + tarczy nerwu wzrokowego. Tryb fotografowania: tryb skanowania 3D 12*9 mm (4 nakładki) / skanowanie liniowe (64 nakładki) + tryb skanowania promieniowego 9 mm (16 nakładek, tryb kontynuacji) + obszar dysku optycznego Tryb skanowania promieniowego 9 Mm (16 nakładek, kontynuacja) tryb) + obszar plamki 7*7 mm Tryb skanowania 3D (4 nakładki) + obszar tarczy nerwu wzrokowego 6*6 mm Tryb skanowania 3D (4 nałożenia). Wymagania dotyczące fotografowania: wprowadź błąd sferyczny, cylinder, długość osi, powiększenie korekcji promienia krzywizny rogówki przed strzelaniem; siła sygnału obrazu Tryb skanowania 3D jest nie mniejszy niż 50, tryb skanowania promieniowego jest nie niższy niż 60, obraz peryferyjny unika odbicia lustrzanego w jak największym stopniu. Podczas strzelania w obszar dysku badacze muszą ręcznie ustawić środek strzelania na środek dysku. Jeśli na jakość obrazu ma wpływ mruganie lub ruch gałek ocznych podczas fotografowania, uczestnicy muszą zrobić zdjęcie ponownie. Jeśli uczestnicy nadal nie spełniają wymagań, muszą to zarejestrować. SS-OCT zawiera kolorową fotografię dna oka. Pozycja strzelecka musi być zgodna z pozycją skanowania SS-OCT i unikać zatykania powiek, rzęs i włosów. Na obrazie unika się ciemnych obszarów, a jakość obrazu jest nie mniejsza niż 90. Ta pozycja jest opcjonalna dla dzieci poniżej 6 lat.

3.2.12 Szerokokątne OCT/OCTA (Zeiss-9000) Badania szerokokątne OCT/OCTA wykonano po cykloplegii. Lokalizacja OCT/OCTA: plamka + obszar tarczy nerwu wzrokowego. Tryb fotografowania: tryb angio 12*12mm, 15*9mm; Tryb przemiatania w pętli 16 mm (kierunek poziomy i pionowy) łącznie 8 skanów. Wymagania dotyczące fotografowania: więcej komunikuj się z obiektem; czoło i podbródek muszą znajdować się blisko instrumentu. Jeśli na jakość obrazu ma wpływ mruganie lub ruch gałek ocznych podczas fotografowania, uczestnicy muszą zrobić zdjęcie ponownie. Ta pozycja jest opcjonalna dla dzieci poniżej 6 lat.

3.3 Kwestionariusz Kwestionariusz dotyczy czasu spędzanego przez dzieci na zajęciach na świeżym powietrzu iw pobliżu pracy.

Obserwacja 4.1 Częstotliwość Grupa stosująca łącznie 1% atropiny i 0,01% atropiny jest kontrolowana po pierwszym tygodniu, a następnie co trzy miesiące. Grupa 0,01% atropiny jest kontrolowana co trzy miesiące.

4.2 Badania: 4.2.1 Kontrola pierwszego tygodnia dla połączonej grupy: akomodacja, ostrość widzenia bliży > rozmiar źrenicy mezopowej > autorefrakcja i subiektywna refrakcja > IOL-Master, Pentacam, optyczna tomografia koherentna Swept-source (SS-OCT, Topcon), szerokokątna angiografia optycznej koherentnej tomografii (OCTA, Zeiss-9000 4.2.2 Co trzy miesiące: akomodacja, ostrość widzenia do bliży > rozmiar źrenicy mezopowej > badanie przedniego odcinka lampy szczelinowej > cykloplegia > autorefrakcja i subiektywna refrakcja > IOL-Master, Pentacam, optyczna koherentna tomografia Swept-source (SS-OCT, Topcon), szerokokątna angiografia optycznej koherentnej tomografii (OCTA, Zeiss-9000

Analiza statystyczna 5.1 Statystyka opisowa A． Zmienne ciągłości: wielkość próby, średnia, odchylenie standardowe, minimum, maksimum, kwartyl B． Zmienna klasyfikacyjna lub zmienna stopnia: rozkład częstości 5.2 metody statystyczne A. Zmienne ciągłe: Test normalności wykorzystuje test Kołmogorowa-Smirnowa. Jeśli rozkład normalny jest spełniony, stosuje się test t lub jednokierunkową ANOVA; jeśli rozkład normalny nie jest spełniony, stosuje się test U Manna-Whitneya lub test Kruskala Wallisa. Porównanie dwóch do dwóch między grupami przeprowadzono metodą Bonferroniego.

B. Zmienna kategorialna: test chi-kwadrat. C. Analiza korelacji: prosta regresja liniowa i wielokrotna regresja liniowa krokowa, w razie potrzeby z wykorzystaniem regresji nieliniowej.

5.3 Istotność statystyczna Wszystkie różnice zostały zdefiniowane statystycznie jako P < 0,05 (dwustronne) 5.4 Analiza podgrup Osoby badane zostaną przydzielone do różnych podgrup w celu analizy podgrup na podstawie wieku, płci, dioptrii, długości osiowej, struktury dna oka i zmian czynnościowych.

5.5 Analiza śródokresowa Do analizy i sprawozdawczości wykorzystuje się dane wyjściowe (2019 r.) i dane uzupełniające.

Kwestie etyczne 6.1 Komisja etyczna Badanie zostanie przeprowadzone po zatwierdzeniu przez Komisję Etyczną Szpitala Ogólnego w Szanghaju iw ścisłym przestrzeganiu Deklaracji Helsińskiej.

6.2 Ochrona prywatności uczestników W celu ochrony prywatności dzieci i młodzieży biorących udział w teście, przy przekazywaniu materiałów badawczych innym organizacjom zamiast numeru identyfikacyjnego lub prawdziwego imienia i nazwiska należy użyć kodu podmiotu lub inicjałów. Ponadto badacz i odpowiedni personel zaangażowany w badanie muszą zachować w tajemnicy informacje dotyczące prywatności dzieci i młodzieży biorących udział w teście.

6.3 Świadoma zgoda Formularz świadomej zgody zostanie przekazany dzieciom i młodzieży uczestniczącym w badaniu oraz ich rodzicom lub opiekunom po zatwierdzeniu przez komisję etyczną. W przypadku dzieci i młodzieży oraz ich rodziców lub opiekunów, którzy dobrowolnie wyrażą zgodę na udział w badaniu, rodzice lub opiekunowie są zobowiązani do podpisania formularza świadomej zgody przed rozpoczęciem badania podstawowego. Przed podpisaniem formularza świadomej zgody badacz powinien w pełni przedstawić treść badania, korzyści z badania i potencjalne zagrożenia oraz potwierdzić, że dzieci i młodzież oraz ich rodzice lub opiekunowie w pełni rozumieją i dobrowolnie podpisują formularz świadomej zgody. Podpisując formularz świadomej zgody, rodzic lub opiekun ma wystarczająco dużo czasu na zastanowienie się i ma prawo do zadawania pytań. Na pytania rodziców lub opiekunów badacz musi udzielić adekwatnych odpowiedzi. W przypadku rodziców lub opiekunów, którzy wyrażą zgodę na podpisanie formularza świadomej zgody, badacz podpisuje formularz świadomej zgody po pełnym wyjaśnieniu treści świadomej zgody i określeniu relacji z dzieckiem i nastolatkiem. Świadoma zgoda jest w dwóch egzemplarzach, z których jeden jest przechowywany przez rodzica lub opiekuna, a drugi przez badacza. Jeśli w trakcie procesu badawczego nastąpi istotna zmiana w treści badania, poprawiony formularz świadomej zgody należy przesłać do komisji etycznej w celu zatwierdzenia. Po zatwierdzeniu badacz musi w pełni porozumieć się z dziećmi i młodzieżą oraz ich rodzicami lub opiekunami oraz potwierdzić zgodę na dalszy udział w badaniu i ponownie podpisać formularz świadomej zgody.