Cribado relacionado con los síntomas para la detección temprana de HPTEC.

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es una complicación a largo plazo después de una embolia pulmonar (EP) aguda o silenciosa. Se notificó un antecedente de EP aguda en el 75 % de los pacientes con HPTEC. No obstante, la incidencia de HPTEC tras un TEP agudo confirmado varía mucho según los estudios, estimándose una incidencia del 0,5 al 4%. Realizar un examen de seguimiento de los pacientes diagnosticados de EP aguda independientemente de la persistencia de los síntomas y utilizar todos los procedimientos técnicos disponibles no es rentable. Como consecuencia, la detección sistemática de HPTEC después de la embolia pulmonar no está respaldada por la evidencia y las guías actuales.

La HPTEC es una enfermedad muy incapacitante y mortal, aunque es una enfermedad potencialmente curable. Sin embargo, el diagnóstico tardío y el diagnóstico erróneo son comunes. Con frecuencia, los pacientes son diagnosticados con HPTEC en etapas avanzadas de la enfermedad, lo que conduce a peores resultados clínicos. El diagnóstico precoz de la HPTEC es fundamental, ya que el retraso en el diagnóstico puede estar asociado a un peor pronóstico, mayor mortalidad perioperatoria y estadios inoperables de la enfermedad. En general, la evidencia de varias fuentes sugiere que la detección y el tratamiento tempranos de HPTEC son ventajosos para lograr resultados clínicos favorables. Por lo tanto, existe una importante necesidad insatisfecha de diagnóstico precoz de esta enfermedad.

Centrar los procedimientos de diagnóstico solo en pacientes sintomáticos puede ser un enfoque práctico para detectar HPTEC relevante.

Este estudio tiene como objetivo evaluar si un programa de cribado para pacientes con EP aguda basado en la monitorización telefónica de los síntomas y un examen más detenido si solo los pacientes sintomáticos podría ayudar a la detección precoz de la HPTEC.

Objetivos

• Resultado primario: Estimar el impacto de una estrategia fácil y sencilla para identificar HPTEC.

• Resultados secundarios:

  • Identificar pacientes con CTED después de EP
  • Obtener validación externa a partir de puntuaciones para identificar pacientes con riesgo de desarrollar HPTEC
  • Desarrollar una nueva puntuación para identificar a la población de alto riesgo de desarrollar HPTEC

Hipótesis Hipótesis conceptual: El uso de una estrategia para detectar HPTEC aumentará el número de pacientes diagnosticados de hipertensión pulmonar.

Hipótesis operativa: El uso de una estrategia para detectar HPTEC incrementará en un 200% el número de pacientes diagnosticados de HPTEC.

Diseño Estudio de cohortes en pacientes consecutivos con TEP objetivamente confirmada.

Especialistas implicados Medicina Interna, Neumólogo, Hematólogo de 20 hospitales.

Criterios de inclusión: 1) Edad > 18 años 2) Diagnóstico confirmado objetivamente de EP aguda mediante TC multidetector, gammagrafía pulmonar V/Q o angiografía pulmonar selectiva, de acuerdo con los criterios de diagnóstico establecidos, con o sin TVP sintomática, 3) Capacidad del sujeto para comprender el carácter y las consecuencias del estudio, 4) consentimiento informado del sujeto. Criterios de exclusión: consentimiento informado negado, incapacidad para la cooperación.

El investigador de intervención de cada centro recuperará a los pacientes con EP consecutivos y recopilará datos de referencia, demográficos y comorbilidades.

A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizará un breve cuestionario sobre síntomas de disnea. Todos los pacientes que refieran disnea grado ≥ II según escala modificada NYHA-OMS serán citados como pacientes ambulatorios para ser evaluados.

Se requerirá un consentimiento informado por escrito a todos los pacientes evaluados en consultorio.

Los estudios de imagen y el cateterismo del corazón derecho es el procedimiento que está de acuerdo con el estándar de atención según las Guías ESC/ERS vigentes.

En todos los pacientes se realizarán las siguientes pruebas:

1. Pulsioximetría.
2. Electrocardiograma.
3. Muestra de sangre con determinación de NT-ProBNP.
4. Ecocardiografía. Solo una ecocardiografía indicativa de HP justifica una evaluación adicional
5. Gammagrafía V/Q. Se puede suponer una HPTEC posible cuando se detectan defectos de perfusión no coincidentes mediante exploración VQ.
6. Se requiere cateterismo cardíaco derecho y tomografía computarizada pulmonar para confirmar el diagnóstico

La relación de la PASP estimada por ecocardiografía Doppler con la PASP medida por cateterismo cardíaco derecho (CCD) se examinó utilizando los coeficientes de correlación de Spearman. A continuación, se utilizó el método de Bland-Altman para evaluar la concordancia entre la PASP estimada por ecocardiografía Doppler y la PASP medida por RHC. La PASP estimada por ecocardiografía Doppler dentro de +/- 10 mmHg del valor medido en RHC se consideró precisa, en consonancia con los puntos de corte utilizados en otras publicaciones.

El resultado secundario incluye el número de pacientes con enfermedad tromboembólica crónica (CTED), descrita como obstrucción vascular pulmonar tromboembólica crónica con presiones arteriales pulmonares normales en reposo.

Tratamiento: No requiere tratamiento

Planes estadísticos Cálculo del tamaño de la muestra Estimamos una prevalencia de HPTEC en el grupo de referencia del 1% y una prevalencia de HPTEC en el grupo de intervención del 2,8%. Con prueba unilateral, nivel de confianza del 95%, poder estadístico del 80% y pérdidas esperadas del 25%, calculamos un tamaño de muestra final de 947.

Los investigadores calculan que se necesitan 16-20 centros en España para reclutar pacientes

Los investigadores compararán las características iniciales de los pacientes con y sin HPTEC mediante pruebas de chi-cuadrado para variables categóricas y pruebas de clasificación no paramétricas para variables continuas. La incidencia acumulada de HPTEC se estimará utilizando la técnica de Kaplan-Meier.

Se realizará una validación externa de la puntuación anterior para predecir el poder discriminativo de HPTEC mediante el cálculo del área bajo la curva característica operativa del receptor (ROC), realizando una prueba no paramétrica de la igualdad de las áreas bajo las curvas ROC. Bondad de ajuste de los puntos de puntuación para cada puntuación en un modelo de regresión logística utilizando la prueba de chi-cuadrado de Pearson.

Se utilizará la prueba t de Student y la prueba X2 (o la prueba exacta de Fisher en su caso) para comparar variables continuas o categóricas, y el análisis multivariable mediante un modelo de regresión logística utilizando el método de Wald (paso atrás) para identificar predictores independientes para la aparición de HPTEC. Las covariables que ingresen al modelo serán seleccionadas por un nivel de significancia de p