Симптоматический скрининг для раннего выявления ХТЭЛГ.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) является длительным осложнением после острой или бессимптомной легочной эмболии (ТЭЛА). Острая ТЭЛА в анамнезе была зарегистрирована у 75% пациентов с ХТЭЛГ. Тем не менее, частота ХТЭЛГ после подтвержденной острой ТЭЛА широко варьирует в зависимости от исследований и составляет от 0,5 до 4%. Проводить диспансерное обследование больных с диагнозом острая ТЭЛА вне зависимости от персистирующей симптоматики и с использованием всех доступных технических приемов нерентабельно. Как следствие, рутинный скрининг ХТЭЛГ после ТЭЛА не поддерживается современными доказательствами и рекомендациями.

ХТЭЛГ — очень инвалидизирующее и смертельное заболевание, хотя это потенциально излечимое заболевание. Тем не менее, запоздалая диагностика и ошибочный диагноз являются обычным явлением. У пациентов часто диагностируют ХТЭЛГ на поздних стадиях заболевания, что приводит к худшим клиническим исходам. Ранняя диагностика ХТЭЛГ имеет важное значение, так как несвоевременная диагностика может быть связана с худшим прогнозом, более высокой периоперационной летальностью и неоперабельными стадиями заболевания. В целом данные из различных источников свидетельствуют о том, что раннее выявление и лечение ХТЭЛГ имеет преимущество в достижении благоприятных клинических исходов. Поэтому существует важная неудовлетворенная потребность в ранней диагностике этого заболевания.

Сосредоточение диагностических процедур только на пациентах с симптомами может быть практическим подходом для выявления соответствующей ХТЭЛГ.

Это исследование направлено на оценку того, может ли программа скрининга пациентов с острой ТЭЛА, основанная на мониторинге симптомов по телефону и дальнейшем обследовании, помочь раннему выявлению ХТЭЛГ только у пациентов с симптомами.

Цели

• Первичный результат: оценить влияние легкой и простой стратегии выявления ХТЭЛГ.

• Вторичные результаты:

  • Выявление пациентов с ХТЭД после ТЭЛА
  • Чтобы получить внешнюю валидацию по шкале для выявления пациентов с риском развития ХТЭЛГ
  • Разработать новую шкалу для выявления населения с высоким риском развития ХТЭЛГ.

Гипотеза Концептуальная гипотеза: использование стратегии выявления ХТЭЛГ приведет к увеличению числа пациентов с диагнозом легочной гипертензии.

Операционная гипотеза: Использование стратегии выявления ХТЭЛГ увеличит на 200% число пациентов с диагнозом ХТЭЛГ.

Дизайн Исследование когорт у последовательных пациентов с объективно подтвержденной ТЭЛА.

Подразумеваются специалисты Терапия, Пульмонолог, Гематолог из 20 больниц.

Критерии включения: 1) Возраст > 18 лет 2) Объективно подтвержденный диагноз острой ТЭЛА с помощью мультидетекторной КТ, V/Q сканирования легких или селективной легочной ангиографии в соответствии с установленными диагностическими критериями, с симптоматическим ТГВ или без него, 3) Способность субъекта к понимать характер и последствия исследования, 4) информированное согласие субъекта. Критерии исключения: отказ в информированном согласии, неспособность к сотрудничеству.

Вмешательство Исследователь из каждого центра вылечит последовательных пациентов с ТЭЛА и соберет исходные данные, демографические данные и сопутствующие заболевания.

Всем пациентам, включенным в исследование, будет проведена короткая анкета относительно симптомов одышки. Все пациенты с одышкой ≥ II степени по модифицированной шкале NYHA-ВОЗ будут включены в список амбулаторных пациентов для оценки.

Письменное информированное согласие потребуется от всех пациентов, оцениваемых консультантом.

Визуализирующие исследования и катетеризация правых отделов сердца являются процедурами, согласующимися со стандартной медицинской помощью в соответствии с текущими рекомендациями ESC/ERS.

Всем пациентам будут выполнены следующие тесты:

1. Пульсиоксиметрия.
2. ЭКГ.
3. Образец крови с определением NT-ProBNP.
4. Эхокардиография. Только эхокардиография, указывающая на ЛГ, требует дальнейшей оценки.
5. V/Q-сцинтиграфия. Возможную ХТЭЛГ можно предположить, когда при VQ-сканировании обнаруживаются несоответствующие дефекты перфузии.
6. Катетеризация правых отделов сердца и КТ легких необходимы для подтверждения диагноза.

Взаимосвязь PASP, оцененного по допплер-эхокардиографии, с PASP, измеренным при катетеризации правых отделов сердца (RHC), исследовали с использованием коэффициентов корреляции Спирмена. Затем был использован метод Бланда-Альтмана для оценки согласованности между оценкой PASP, полученной с помощью допплер-эхокардиографии, и PASP, измеренным с помощью RHC. Оцененное по допплер-эхокардиографии PASP в пределах +/- 10 мм рт. ст. от значения, измеренного на RHC, считалось точным, что согласуется с пороговыми значениями, используемыми в других публикациях.

Вторичный исход включает число пациентов с хронической тромбоэмболической болезнью (ХТЭД), описываемой как хроническая тромбоэмболическая обструкция легочных сосудов с нормальным давлением в легочной артерии в покое.

Лечение: лечение не требуется

Статистические планы Расчет размера выборки Мы оцениваем распространенность ХТЭЛГ в контрольной группе в 1%, а распространенность ХТЭЛГ в интервенционной группе – в 2,8%. С односторонним тестом, уровнем достоверности 95%, статистической мощностью 80% и ожидаемыми потерями 25%, мы рассчитали окончательный размер выборки 947.

Исследователи подсчитали, что для набора пациентов необходимо 16-20 центров в Испании.

Исследователи будут сравнивать исходные характеристики пациентов с ХТЭЛГ и без нее, используя тесты хи-квадрат для категориальных переменных и непараметрические ранговые тесты для непрерывных переменных. Совокупная заболеваемость ХТЭЛГ будет оцениваться с использованием метода Каплана-Мейера.

Чтобы выполнить внешнюю проверку предыдущей оценки для прогнозирования разрешающей способности CTEPH путем вычисления площади под кривой рабочей характеристики приемника (ROC), будет выполнено непараметрическое тестирование равенства площадей под кривыми ROC. Качество соответствия баллов для каждого балла в модели логистической регрессии с использованием критерия хи-квадрат Пирсона.

Критерий Стьюдента и критерий X2 (или точный критерий Фишера, если применимо) будут использоваться для сравнения непрерывных или категориальных переменных, а также многопараметрический анализ с помощью модели логистической регрессии с использованием метода Вальда (шаг назад) для выявления независимых предикторов возникновения ХТЭЛГ. Ковариаты, входящие в модель, будут выбираться по уровню значимости p