Uso de EBPT en pacientes críticos con FRA y/o falla multiorgánica

El uso de terapias de purificación de sangre extracorpórea (EBPT) se está generalizando cada vez más en todo el mundo en la práctica clínica diaria, particularmente en el entorno de cuidados intensivos. Para la mayoría de estos tratamientos, la eliminación extracorpórea de mediadores inflamatorios (a través de una mayor eliminación transmembrana y/o adsorción selectiva/no selectiva de toxinas bacterianas o mediadores inflamatorios) ya está bien establecida en la literatura. La eliminación no selectiva de citocinas es la razón principal para el uso de EBPT y podría explicar el efecto de estos tratamientos sobre la disfunción multiorgánica en pacientes críticos. De hecho, un incremento en la estabilidad hemodinámica y una mejora en el sistema de puntuación de disfunción multiorgánica de los pacientes tratados se observan consistentemente en la mayoría de los estudios disponibles en la literatura. No obstante, la mayoría de los ensayos clínicos dirigidos a explorar el efecto de la EBPT en los resultados a largo plazo de los pacientes no han logrado demostrar resultados consistentes con respecto a las tasas de mortalidad hospitalaria o a los 28 días.

Curiosamente, el análisis post-hoc de grandes bases de datos sugiere que una subpoblación específica de pacientes, que es probable que se beneficie más que otros de la EBPT, podría identificarse en la práctica clínica. Como ejemplo, los comunicados de prensa del ensayo Euphrates sugieren que un rango específico de análisis de actividad de endotoxinas de referencia podría correlacionarse con un resultado positivo a largo plazo en pacientes tratados con cartuchos de Toraymixin. Hoy en día, se ha defendido un enfoque personalizado de la terapia extracorpórea como la única estrategia capaz de maximizar el efecto clínico de la EBPT y su impacto en los resultados del paciente (es decir, medicina de precisión).

La identificación de características clínicas correlacionadas con resultados positivos durante la EBPT permite la implementación de ensayos diseñados específicamente, centrados en un grupo bien definido de pacientes.

Por lo tanto, se espera ampliamente la implementación de una gran base de datos que abarque las características clínicas/bioquímicas de los pacientes sometidos a EBPT para permitir la identificación de un grupo de pacientes con características específicas que más se benefician de estos tratamientos.

Aunque es bien sabido que solo un ensayo clínico puede evaluar formalmente el efecto de la EBPT en un resultado clínico específico, varios inconvenientes plantean limitaciones prácticas para la implementación de un ensayo clínico en el entorno de cuidados intensivos para este propósito. En primer lugar, la mayoría de los países europeos (y en particular Italia) no permiten la inscripción y aleatorización de pacientes no competentes (como lo son formalmente los pacientes en estado crítico), debido a cuestiones éticas. En segundo lugar, los ensayos clínicos están asociados con costos muy altos. En tercer lugar, la calidad de los resultados y las conclusiones que se derivan del análisis post-hoc de los ensayos clínicos aleatorizados (a menudo de bajo poder estadístico) pueden ser cualitativamente similares a los obtenidos a partir de una base de datos muy grande de pacientes observados durante los tratamientos realizados de acuerdo con la práctica clínica habitual.

Como ejemplo, los ensayos COMPACT y COMPACT 2 no lograron demostrar un efecto significativo de la adsorción por filtración de plasma acoplada (CPFA) en el resultado de pacientes sépticos en estado crítico, con la notable excepción de subpoblaciones específicas (p. aquellos en los que se filtró y adsorbió un volumen adecuado de plasma). Esta conclusión se obtuvo a través de dos ensayos clínicos aleatorios multicéntricos de alto costo, detenidos prematuramente por cuestiones éticas, utilizando análisis post-hoc de un subgrupo de un tamaño de muestra ya limitado.

Hoy en día, la identificación de grupos específicos de pacientes durante la PTFE se obtiene mediante la implementación de un gran registro basado en la web donde una red de investigadores puede cargar los datos clínicos de los pacientes sometidos a PTFE de acuerdo con la práctica clínica habitual de cada centro. . Teniendo en cuenta la viabilidad de la investigación (es decir, relacionados principalmente con la falta de cuestiones éticas críticas y la interfaz fácil de usar de las plataformas web), estos registros basados ​​en la observación son herramientas económicas y eficaces capaces de identificar grupos específicos de pacientes dentro de un tamaño de muestra muy grande con clínicas muy heterogéneas. características.

Como ejemplo, ya se ha implementado un registro basado en la web para describir los efectos clínicos de los cartuchos basados ​​en polimixina-B para la eliminación de endotoxinas (registro EUPHAS 2). Otro se ha implementado de manera similar para describir los efectos clínicos de la adsorción de citoquinas no selectiva obtenida con CytoSorb (registro CytoSorb).

Teniendo en cuenta el hecho de que ya existen datos sobre CPFA y los registros basados ​​en la web ya están disponibles para las membranas antes mencionadas, el objetivo de este proyecto es diseñar y promover a nivel nacional un registro basado en la web diseñado para todas las membranas comerciales restantes. En particular, se pondrá a disposición de todos los centros que se adhieran espontáneamente a este proyecto una plataforma web fácil de usar.

Tres características principales distinguirán este registro basado en la web en comparación con los registros Euphas 2 y CytoSorb ya disponibles. Primero, también estará disponible para aplicaciones de teléfonos inteligentes y/o tabletas; esta característica garantizará un acceso fácil de usar y la carga de datos y un mayor cumplimiento por parte de los investigadores clínicos. En segundo lugar, no se limitará a un registro simplista de los datos de los pacientes; en su lugar, también proporcionará al médico herramientas clínicas que podrían ser útiles para el manejo del paciente (p. cálculo automático de sistemas de puntuación clínica, peso corporal ideal, funciones de ventilación mecánica, ajuste de antibióticos según función renal, etc.). Todas estas herramientas proporcionarán al médico retroalimentación en tiempo real; este registro basado en la web proporcionará un claro ejemplo de medicina traslacional e investigación traslacional, donde los datos de la práctica clínica alimentarán una base de datos para la investigación clínica y, al mismo tiempo, la herramienta de investigación mejorará la práctica clínica, proporcionando instrumentos útiles para la práctica de rutina. Finalmente, este registro basado en la web permitirá que cada centro evalúe instantáneamente sus resultados, proporcionando una estadística básica en tiempo real para cada variable registrada (p. edad de inclusión, principales comorbilidades, creatinina sérica basal, tasa de mortalidad, tasa de bacterias multirresistentes, etc.). Esta función puede permitir que cada centro monitoree continuamente los resultados y las prácticas locales, y representará una mejora importante en comparación con las plataformas ya existentes en Italia, como Prosafe.

Con este razonamiento, las preguntas de investigación son:

• ¿Hay un grupo de pacientes en estado crítico que se beneficia principalmente de las terapias de purificación de sangre extracorpórea (EBPT) con membrana específica?
• ¿Podrían usarse algunas variables de referencia para identificar esta subpoblación de pacientes "que responden"? En particular, ¿pueden emplearse estos indicadores para guiar las indicaciones de EBPT, con el fin de personalizar los tratamientos y mejorar el resultado a largo plazo de los pacientes?