Utilisation de l'EBPT chez les patients gravement malades atteints d'IRA et/ou de défaillance multiviscérale

L'utilisation des thérapies extracorporelles de purification du sang (EBPT) est de plus en plus répandue dans le monde entier dans la pratique clinique quotidienne, en particulier dans le cadre des soins intensifs. Pour la plupart de ces traitements, l'élimination extracorporelle des médiateurs inflammatoires (via une clairance transmembranaire améliorée et/ou une adsorption sélective/non sélective de toxines bactériennes ou de médiateurs inflammatoires) est déjà bien établie dans la littérature. L'élimination non sélective des cytokines est la principale justification de l'utilisation de l'EBPT et pourrait expliquer l'effet de ces traitements sur le dysfonctionnement multiorganique chez les patients gravement malades. En effet, une augmentation de la stabilité hémodynamique et une amélioration du système de notation des dysfonctions multiviscérales des patients traités sont systématiquement observées dans la plupart des études disponibles dans la littérature. Néanmoins, la plupart des essais cliniques visant à explorer l'effet de l'EBPT sur les résultats à long terme des patients n'ont pas réussi à démontrer des résultats cohérents concernant les taux de mortalité à 28 jours ou à l'hôpital.

Fait intéressant, l'analyse post-hoc de grandes bases de données suggère qu'une sous-population spécifique de patients, qui sont susceptibles de bénéficier plus que d'autres de l'EBPT, pourrait être identifiée dans la pratique clinique. À titre d'exemple, les communiqués de presse de l'essai Euphrates suggèrent qu'une gamme spécifique de tests d'activité d'endotoxines de base pourrait être corrélée à un résultat positif à long terme chez les patients traités avec des cartouches Toraymixin. De nos jours, une approche personnalisée de la thérapie extracorporelle a été préconisée comme la seule stratégie capable de maximiser l'effet clinique de l'EBPT et son impact sur les résultats des patients (c. médecine de précision).

L'identification des caractéristiques cliniques corrélées avec des résultats positifs au cours de l'EBPT permet la mise en œuvre d'essais spécifiquement conçus, axés sur un groupe bien défini de patients.

La mise en place d'une grande base de données englobant les caractéristiques cliniques/biochimiques des patients subissant une EBPT est donc largement espérée pour permettre l'identification d'un groupe de patients présentant des caractéristiques spécifiques qui bénéficient le plus de ces traitements.

Bien qu'il soit bien connu que seul un essai clinique peut formellement évaluer l'effet de l'EBPT sur un résultat clinique spécifique, plusieurs inconvénients posent des limites pratiques à la mise en œuvre d'un essai clinique dans le cadre des soins intensifs à cette fin. Premièrement, la plupart des pays européens (et en particulier l'Italie) n'autorisent pas le recrutement et la randomisation de patients non compétents (comme le sont formellement les patients gravement malades), en raison de problèmes éthiques. Deuxièmement, les essais cliniques sont associés à des coûts très élevés. Troisièmement, la qualité des résultats et des conclusions découlant de l'analyse post-hoc d'essais cliniques randomisés (souvent de faible puissance) peut être qualitativement similaire à ceux obtenus à partir d'une très grande base de données de patients observés lors de traitements effectués selon la pratique clinique de routine.

Par exemple, les essais COMPACT et COMPACT 2 n'ont pas réussi à démontrer un effet significatif de l'adsorption couplée à la filtration plasmatique (CPFA) sur les résultats des patients septiques gravement malades, à l'exception notable de sous-populations spécifiques (par ex. ceux où un volume adéquat de plasma a été filtré et adsorbé). Cette conclusion a été obtenue grâce à deux essais cliniques randomisés multicentriques très coûteux, prématurément interrompus pour des raisons éthiques, utilisant une analyse post-hoc d'un sous-groupe d'un échantillon déjà limité.

De nos jours, l'identification de groupes spécifiques de patients au cours de l'EBPT est obtenue au moyen de la mise en œuvre d'un vaste registre en ligne où un réseau de chercheurs peut télécharger les données cliniques des patients subissant l'EBPT conformément à la pratique clinique de routine de chaque centre. . En tenant compte de la faisabilité de la recherche (c. principalement liés à l'absence de problèmes éthiques critiques et à l'interface facile à utiliser des plateformes Web), ces registres basés sur l'observation sont des outils peu coûteux et efficaces capables d'identifier des groupes spécifiques de patients au sein d'un très grand échantillon avec des cliniques très hétérogènes. les caractéristiques.

Par exemple, un registre en ligne a déjà été mis en place pour décrire les effets cliniques des cartouches à base de polymyxine-B pour l'élimination des endotoxines (registre EUPHAS 2). Un autre a été mis en œuvre de manière similaire pour décrire les effets cliniques de l'adsorption non sélective de cytokines obtenue avec CytoSorb (registre CytoSorb).

Compte tenu du fait que des données sur les CPFA existent déjà et que des registres en ligne sont déjà disponibles pour les membranes susmentionnées, l'objectif de ce projet est de concevoir et de promouvoir à l'échelle nationale un registre en ligne conçu pour toutes les membranes commerciales restantes. En particulier, une plate-forme web facile à utiliser sera mise à la disposition de tous les centres qui adhèreront spontanément à ce projet.

Trois caractéristiques principales distingueront ce registre en ligne par rapport aux registres Euphas 2 et CytoSorb déjà disponibles. Tout d'abord, il sera également disponible pour les applications smartphone et/ou tablette ; cette caractéristique garantira un accès et un téléchargement de données faciles à utiliser et une conformité accrue des chercheurs cliniques. Deuxièmement, elle ne se limitera pas à un enregistrement simpliste des données des patients ; au lieu de cela, il fournira également au clinicien des outils cliniques qui pourraient être utiles pour la prise en charge du patient (par ex. calcul automatique des systèmes de notation clinique, poids corporel idéal, fonctions de ventilation mécanique, ajustement antibiotique en fonction de la fonction rénale, etc.). Tous ces outils fourniront au clinicien une rétroaction en temps réel ; ce registre en ligne fournira un exemple clair de médecine translationnelle et de recherche translationnelle, où les données de la pratique clinique alimenteront une base de données pour la recherche clinique et, simultanément, l'outil de recherche améliorera la pratique clinique, fournissant des instruments utiles pour la pratique de routine. Enfin, ce registre en ligne permettra à chaque centre d'évaluer instantanément ses résultats, en fournissant une statistique de base en temps réel pour chaque variable enregistrée (par ex. âge à l'inscription, principales comorbidités, créatininémie de base, taux de mortalité, taux de bactéries multirésistantes, etc.). Cette fonction peut permettre à chaque centre de surveiller en permanence les résultats et les pratiques locales, et représentera une amélioration majeure par rapport aux plateformes déjà existantes en Italie, telles que Prosafe.

Dans cette logique, les questions de recherche sont :

• Existe-t-il un groupe de patients gravement malades qui bénéficient principalement de thérapies extracorporelles de purification du sang (EBPT) avec une membrane spécifique ?
• certaines variables de base pourraient-elles être utilisées pour identifier cette sous-population de patients « répondants » ? En particulier, ces indicateurs peuvent-ils être utilisés pour guider les indications de l'EBPT, afin de personnaliser les traitements et d'améliorer les résultats à long terme des patients ?