Crioablación para el tratamiento del cáncer metastásico

Criterios de inclusión:

• El paciente debe tener cáncer metastásico confirmado histológica o citológicamente y recibir inmunoterapia estándar (terapia basada en PD1/PD-L1 sola o en combinación con otros agentes (es decir, quimioterapia, terapia dirigida, agente CTLA-4)

• El paciente debe haber recibido >= 70 % del programa de dosificación planificado de la terapia basada en PD1/PD-L1 durante el período de tratamiento anterior, definido como los 3 meses anteriores

  • Por ejemplo, el número esperado de dosis en tres meses para nivolumab dosificado cada 2 semanas sería de 6 infusiones. Si el paciente pudiera recibir 5 de las 6 dosis (83 % del programa de dosificación planificado), sería elegible para el protocolo. Si el paciente recibió solo 4 de las 6 dosis planificadas (67% del programa de dosificación planificado), no sería elegible para el protocolo
• El tratamiento de inmunoterapia debe haberse dado en las últimas 4 semanas sin necesidad de terapia con esteroides sistémicos (excluyendo dosis fisiológicas que no excedan <<10 mg/día>> de prednisona o su equivalente)
• El paciente debe haber demostrado un beneficio clínico previo a la terapia basada en PD1/PD-L1 seguida de progresión según lo definido por RECIST1.1: 1) respuesta parcial (PR) o respuesta completa (RC) por RECIST1.1 (luego progresión por RECIST1.1) 2) enfermedad estable (SD) x 6 meses (luego progresión por RECIST1.1)
• El paciente debe tener al menos dos lesiones que no hayan sido tratadas previamente con terapia locorregional (incluida la radiación de haz externo, embolización (suave o quimioterapia), Y90, ablación previa (es decir, microondas, ablación por radiofrecuencia, crioablación, electroporación irreversible) que se puede medir con precisión en al menos una dimensión (diámetro más largo a registrar) como >=10 mm con tomografía computarizada [TC] espiral o >= 20 mm con resonancia magnética [ resonancia magnética])
• El paciente no debe tener una contraindicación para continuar con su régimen de dosis de inmunoterapia actual durante al menos 3 meses después de la crioablación.
• Se aceptan todas las líneas de terapia previa. Se incluirán pacientes con resecciones de enfermedad metastásica
• Esperanza de vida mayor a 6 meses
• Estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) =< 1 (Karnofsky >= 70%)
• Bilirrubina total < 1,5 X los límites normales institucionales (los sujetos con síndrome de Gilbert conocido son elegibles con bilirrubina total < 3,0 mg/dL)
• Aspartato aminotransferasa (AST) (transaminasa glutámico-oxalacética sérica [SGOT])/alanina aminotransferasa (ALT) (glutamato piruvato transaminasa sérica [SGPT]) = < 3 X límite superior institucional de la normalidad
• Creatinina dentro de los límites institucionales normales O - aclaramiento de creatinina >= 60 ml/min/1,73 m^2 para pacientes con niveles de creatinina por encima de lo normal institucional
• Evidencia de estado posmenopáusico o prueba de embarazo urinaria o sérica negativa para pacientes premenopáusicas femeninas. Las mujeres se considerarán posmenopáusicas si han estado amenorreicas durante 12 meses sin una causa médica alternativa. Se aplican los siguientes requisitos específicos por edad: Las mujeres < 50 años de edad se considerarían posmenopáusicas si han estado amenorreicas durante 12 meses o más después de la interrupción de los tratamientos hormonales exógenos y si tienen niveles de hormona luteinizante y hormona foliculoestimulante en el rango posmenopáusico para la institución o se sometió a esterilización quirúrgica (ooforectomía bilateral, salpingectomía bilateral, ligadura de trompas o histerectomía)
• Evidencia de estado posmenopáusico o prueba de embarazo urinaria o sérica negativa para pacientes premenopáusicas femeninas. Las mujeres se considerarán posmenopáusicas si han estado amenorreicas durante 12 meses sin una causa médica alternativa. Las mujeres >= 50 años de edad se considerarían posmenopáusicas si han tenido amenorrea durante 12 meses o más después de la interrupción de todos los tratamientos hormonales exógenos, tuvieron menopausia inducida por radiación con la última menstruación hace > 1 año, tuvieron menopausia inducida por quimioterapia con última menstruación hace > 1 año, o se sometió a esterilización quirúrgica (ooforectomía bilateral, salpingectomía bilateral, ligadura de trompas o histerectomía)
• Capacidad para comprender y voluntad para firmar un documento de consentimiento informado por escrito

Criterio de exclusión:

• Eventos adversos previos relacionados con la toxicidad del fármaco relacionada con el sistema inmunitario que no se han recuperado al inicio o al grado 1 (excluida la alopecia)
• Es posible que el paciente no esté recibiendo ningún otro agente en investigación

• Trastornos autoinmunes o inflamatorios activos o previamente documentados (incluida la enfermedad inflamatoria intestinal [p. ej., colitis o enfermedad de Crohn], diverticulitis [con la excepción de la diverticulosis], lupus eritematoso sistémico, síndrome de sarcoidosis o síndrome de Wegener [granulomatosis con poliangitis, enfermedad de Graves, artritis reumatoide, hipofisitis, uveítis, etc]) que requieren tratamiento con un agente modificador de la enfermedad.

  • Las siguientes son excepciones:

    • Los pacientes con los trastornos anteriores pueden ser considerados después de la revisión y autorización del investigador principal (PI) (es decir, el paciente tenía un trastorno autoinmune o inflamatorio pero a pesar del diagnóstico ha tolerado la inmunoterapia)
    • Pacientes con vitíligo o alopecia
    • Pacientes con hipotiroidismo (p. ej., después del síndrome de Hashimoto) estables con reemplazo hormonal
    • Cualquier condición crónica de la piel que no requiera terapia sistémica.
    • Se pueden incluir pacientes sin enfermedad activa en los últimos 5 años, pero solo después de consultar con el médico del estudio.
    • Pacientes con enfermedad celíaca controlados solo con dieta

• Uso actual de medicación inmunosupresora, incluso para el tratamiento de toxicidad inmunitaria grave relacionada con la terapia basada en PD1/PD-L1 que impide un tratamiento posterior con agentes de inmunoterapia. Son excepciones a este criterio las siguientes:

  • Esteroides intranasales, inhalados, tópicos o inyecciones locales de esteroides (p. ej., inyección intraarticular)
  • Corticosteroides sistémicos a dosis fisiológicas que no excedan <<10 mg/día>> de prednisona o su equivalente
  • Esteroides como premedicación para reacciones de hipersensibilidad (p. ej., premedicación para tomografía computarizada)
• Enfermedad intercurrente no controlada que incluye, entre otras, infección en curso o activa, enfermedad pulmonar intersticial, insuficiencia cardíaca congestiva sintomática, angina de pecho inestable, arritmia cardíaca o enfermedad psiquiátrica/situaciones sociales que limitarían el cumplimiento de los requisitos del estudio
• Antecedentes de inmunodeficiencia primaria activa
• Mujeres embarazadas o lactantes; mujeres en edad fértil a menos que utilicen un método anticonceptivo eficaz según lo determine el investigador
• Recepción de una vacuna viva dentro de los 30 días posteriores al ingreso al estudio.
• Cualquier terapia hormonal concurrente para el tratamiento del cáncer. Uso simultáneo de terapia hormonal para afecciones no relacionadas con el cáncer (p. terapia de reemplazo hormonal) es aceptable
• Paciente que no tiene lesiones aptas para biopsia y crioablación o enfermedad medible (lesión no ablacionada)
• La lesión que se está considerando para la crioablación no debe haber recibido terapia local previa (tratamiento de radiación, embolización (incluyendo embolización blanda o quimioembolización), terapia con itrio, ablación previa de cualquier modalidad (microondas, ablación por radiofrecuencia, crioablación, electroporación irreversible)
• Paciente con metástasis cerebrales sintomáticas del sistema nervioso central (SNC), metástasis craneoespinales, trastorno convulsivo no controlado o enfermedad neurológica activa. Los pacientes que presenten metástasis cerebrales deben estar asintomáticos o tratados y estables sin esteroides y anticonvulsivos durante al menos 1 mes antes del tratamiento del estudio.
• Paciente con una neoplasia maligna previa o concurrente cuya historia natural o tratamiento tiene el potencial de interferir con la evaluación de seguridad o eficacia del régimen de investigación
• Contraindicación para la resonancia magnética nuclear (RMN) mejorada o la tomografía computarizada (TC) (según las características del paciente y la decisión del investigador)
• Contraindicación absoluta o reacciones alérgicas intratables conocidas a los medios de contraste
• Historia del trasplante alogénico de órganos
• Infección activa conocida, incluida la tuberculosis (evaluación clínica que incluye historia clínica, examen físico y hallazgos radiográficos, y prueba de tuberculosis (TB) de acuerdo con la práctica local), hepatitis B (resultado positivo conocido del antígeno de superficie [HBsAg] de la hepatitis B [VHB]), hepatitis C, o virus de la inmunodeficiencia humana (anticuerpos VIH 1/2 positivos). Los pacientes con una infección por VHB pasada o resuelta (definida como la presencia de anticuerpos contra el núcleo de la hepatitis B [anti-HBc] y la ausencia de HBsAg) son elegibles. Los pacientes positivos para anticuerpos contra la hepatitis C (VHC) son elegibles solo si la reacción en cadena de la polimerasa es negativa para el ácido ribonucleico (ARN) del VHC