Crioablação para o Tratamento do Câncer Metastático

Critério de inclusão:

• O paciente deve ter câncer metastático confirmado histológica ou citologicamente e estar recebendo imunoterapia padrão (terapia baseada em PD1/PD-L1 isoladamente ou em combinação com outros agentes (ou seja, quimioterapia, terapia direcionada, agente CTLA-4)

• O paciente deve ter tido >= 70% do esquema posológico planejado de terapia baseada em PD1/PD-L1 durante o período de tratamento anterior, definido como os 3 meses anteriores

  • Por exemplo, o número esperado de doses em três meses para nivolumab administrado a cada 2 semanas seria de 6 infusões. Se o paciente pudesse receber 5 das 6 doses (83% do esquema posológico planejado), ele seria elegível para o protocolo. Se o paciente receber apenas 4 das 6 doses planejadas (67% do esquema posológico planejado), ele não será elegível para o protocolo
• O tratamento de imunoterapia deve ter sido administrado nas últimas 4 semanas sem a necessidade de terapia com esteróides sistêmicos (excluindo doses fisiológicas que não excedam <<10 mg/dia>> de prednisona ou equivalente)
• O paciente deve ter demonstrado benefício clínico anterior à terapia baseada em PD1/PD-L1 seguida de progressão conforme definido por RECIST1.1: 1) resposta parcial (PR) ou resposta completa (CR) por RECIST1.1 (então progressão por RECIST1.1) 2) doença estável (SD) x 6 meses (então progressão por RECIST1.1)
• O paciente deve ter pelo menos duas lesões não tratadas anteriormente com terapia locorregional (incluindo radiação externa, embolização (branda ou quimio), Y90, ablação anterior (ou seja, micro-ondas, ablação por radiofrequência, crioablação, eletroporação irreversível) que podem ser medidos com precisão em pelo menos uma dimensão (maior diâmetro a ser registrado) como >=10 mm com tomografia computadorizada espiral [TC] ou >= 20 mm com ressonância magnética [ ressonância magnética])
• O paciente não deve ter contraindicação para continuar com seu regime atual de imunoterapia por pelo menos 3 meses após a crioablação
• Todas as linhas de terapia prévia aceitas. Pacientes com ressecções de doença metastática serão incluídos
• Esperança de vida superior a 6 meses
• Estado de desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) =< 1 (Karnofsky >= 70%)
• Bilirrubina total < 1,5 X limites normais institucionais (indivíduos com síndrome de Gilbert conhecida são elegíveis com bilirrubina total < 3,0 mg/dL)
• Aspartato aminotransferase (AST) (transaminase glutâmico-oxaloacética sérica [SGOT])/alanina aminotransferase (ALT) (transaminase glutamato piruvato sérica [SGPT]) = < 3 X limite superior institucional do normal
• Creatinina dentro dos limites institucionais normais OU - depuração de creatinina >= 60 mL/min/1,73 m^2 para pacientes com níveis de creatinina acima do normal institucional
• Evidência de status pós-menopausa ou teste de gravidez urinário ou sérico negativo para pacientes do sexo feminino na pré-menopausa. As mulheres serão consideradas pós-menopáusicas se tiverem estado amenorréicas durante 12 meses sem uma causa médica alternativa. Aplicam-se os seguintes requisitos específicos para a idade: Mulheres < 50 anos de idade seriam consideradas pós-menopáusicas se estivessem amenorréicas por 12 meses ou mais após a interrupção de tratamentos hormonais exógenos e se tivessem níveis de hormônio luteinizante e hormônio folículo-estimulante no faixa pós-menopausa para a instituição ou submetida a esterilização cirúrgica (ooforectomia bilateral, salpingectomia bilateral, laqueadura ou histerectomia)
• Evidência de status pós-menopausa ou teste de gravidez urinário ou sérico negativo para pacientes do sexo feminino na pré-menopausa. As mulheres serão consideradas pós-menopáusicas se tiverem estado amenorréicas durante 12 meses sem uma causa médica alternativa. Mulheres >= 50 anos de idade seriam consideradas pós-menopáusicas se estivessem amenorréicas por 12 meses ou mais após a interrupção de todos os tratamentos hormonais exógenos, tivessem menopausa induzida por radiação com última menstruação > 1 ano atrás, tivessem menopausa induzida por quimioterapia com última menstruação > 1 ano atrás, ou submetida a esterilização cirúrgica (ooforectomia bilateral, salpingectomia bilateral, laqueadura ou histerectomia)
• Capacidade de entender e vontade de assinar um documento de consentimento informado por escrito

Critério de exclusão:

• Eventos adversos anteriores relacionados à toxicidade de drogas imunorrelacionadas que não se recuperaram para a linha de base ou grau 1 (alopecia excluída)
• O paciente pode não estar recebendo nenhum outro agente experimental

• Distúrbios autoimunes ou inflamatórios ativos ou previamente documentados (incluindo doença inflamatória intestinal [por exemplo, colite ou doença de Crohn], diverticulite [com exceção de diverticulose], lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de sarcoidose ou síndrome de Wegener [granulomatose com poliangiite, doença de Graves, artrite reumatóide, hipofisite, uveíte, etc]) que requerem tratamento com um agente modificador da doença.

  • As seguintes são exceções:

    • Os pacientes com os distúrbios acima podem ser considerados mediante revisão e permissão do investigador principal (PI) (ou seja, paciente tinha um distúrbio autoimune ou inflamatório, mas, apesar do diagnóstico, tolerava a imunoterapia)
    • Pacientes com vitiligo ou alopecia
    • Pacientes com hipotireoidismo (por exemplo, após síndrome de Hashimoto) estáveis ​​na reposição hormonal
    • Qualquer condição crônica da pele que não requeira terapia sistêmica
    • Pacientes sem doença ativa nos últimos 5 anos podem ser incluídos, mas somente após consulta com o médico do estudo
    • Pacientes com doença celíaca controlada apenas por dieta

• Uso atual de medicação imunossupressora, inclusive para o tratamento de toxicidade imunológica grave relacionada à terapia baseada em PD1/PD-L1 que impede o tratamento adicional com agentes de imunoterapia. As seguintes são exceções a este critério:

  • Intranasal, inalado, esteróides tópicos ou injeções locais de esteróides (por exemplo, injeção intra-articular)
  • Corticosteróides sistêmicos em doses fisiológicas não excedendo <<10 mg/dia>> de prednisona ou seu equivalente
  • Esteróides como pré-medicação para reações de hipersensibilidade (por exemplo, pré-medicação para tomografia computadorizada)
• Doença intercorrente não controlada, incluindo, mas não se limitando a, infecção contínua ou ativa, doença pulmonar intersticial, insuficiência cardíaca congestiva sintomática, angina pectoris instável, arritmia cardíaca ou doença psiquiátrica/situações sociais que limitariam a conformidade com os requisitos do estudo
• História de imunodeficiência primária ativa
• Mulheres grávidas ou amamentando; mulheres com potencial para engravidar, a menos que usem métodos contraceptivos eficazes, conforme determinado pelo investigador
• Recebimento de uma vacina viva dentro de 30 dias após a entrada no estudo
• Qualquer terapia hormonal concomitante para o tratamento do câncer. Uso concomitante de terapia hormonal para condições não relacionadas ao câncer (por exemplo, terapia de reposição hormonal) é aceitável
• Paciente que não apresenta lesões adequadas para biópsia e crioablação ou doença mensurável (lesão não ablacionada)
• A lesão considerada para crioablação não deve ter sido submetida a terapia local anterior (tratamento de radiação, embolização (incluindo embolização branda ou quimioembolização), terapia com ítrio, ablação prévia de qualquer modalidade (microondas, ablação por radiofrequência, crioablação, eletroporação irreversível)
• Paciente com metástases cerebrais sintomáticas do sistema nervoso central (SNC), metástases cranioespinais, distúrbio convulsivo descontrolado ou doença neurológica ativa. Os pacientes que apresentam metástases cerebrais devem ser assintomáticos ou tratados e estáveis ​​sem esteróides e anticonvulsivantes por pelo menos 1 mês antes do tratamento do estudo
• Paciente com malignidade anterior ou concomitante cuja história natural ou tratamento tem o potencial de interferir na avaliação de segurança ou eficácia do regime experimental
• Contra-indicação para imagens de ressonância magnética (MRI) ou tomografia computadorizada (TC) aprimoradas (de acordo com as características do paciente e decisão do investigador)
• Contra-indicação absoluta ou reações alérgicas intratáveis ​​conhecidas aos meios de contraste
• Histórico de transplante alogênico de órgãos
• Infecção ativa conhecida, incluindo tuberculose (avaliação clínica que inclui história clínica, exame físico e achados radiográficos e teste de tuberculose (TB) de acordo com a prática local), hepatite B (resultado positivo conhecido de antígeno de superfície [HBsAg] da hepatite B [HBV]), hepatite C ou vírus da imunodeficiência humana (anticorpos HIV 1/2 positivos). Pacientes com infecção por VHB passada ou resolvida (definida como a presença de anticorpo core da hepatite B [anti-HBc] e ausência de HBsAg) são elegíveis. Pacientes positivos para anticorpo de hepatite C (HCV) são elegíveis apenas se a reação em cadeia da polimerase for negativa para ácido ribonucléico (RNA) de HCV