Claritromicina antiinflamatoria para mejorar la infección por COVID-19 de manera temprana (ACHIEVE)

La humanidad vive desde diciembre de 2019 una nueva pandemia por el nuevo SARS Coronavirus-19 (SARS-CoV-2). Al 25 de marzo de 2020, se informaron 418 099 casos documentados en todo el mundo; Murieron 18.608 pacientes. El análisis de las características clínicas de estos pacientes mostró que el curso natural de esta enfermedad, conocida con las siglas COVID-19, es varias veces impredecible. La mayoría de los pacientes que desarrollan neumonía no tienen síntomas preocupantes, aunque su radiografía de tórax o tomografía computarizada de tórax pueden ser positivas para infiltrados difusos. De repente, una cierta proporción de estos pacientes se deteriora hasta llegar a una insuficiencia respiratoria grave; esto suele ocurrir entre el 5° y el 10° día de enfermedad y llega sin ningún síntoma precedente. La evidencia publicada sugiere que esto se debe a la llegada repentina de una reacción proinflamatoria aguda del huésped. Con esto en mente, es razonable suponer que el tratamiento temprano con un agente que puede modular de manera eficiente la respuesta del huésped y prevenir una reacción hiperinflamatoria repentina puede prevenir el desarrollo de insuficiencia respiratoria grave (SRF).

Las nuevas guías publicadas por la American Thoracic Society en 2019 sugieren claramente que el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) debe basarse en la combinación de antibióticos β-lactámicos con macrólidos. Esta declaración de posición está bastante influenciada por los análisis retrospectivos de los estudios observacionales y de sus metanálisis que muestran que la adición de un macrólido mejora la supervivencia de la NAC grave. Dado que los pacientes se van en una era de resistencia a los antimicrobianos, es evidente que el beneficio de supervivencia está relacionado con las propiedades antiinflamatorias de la clase de antibióticos macrólidos. Estas propiedades no solo se limitan a la atenuación de la producción de mediadores proinflamatorios, sino que implican la mejora de la eliminación de patógenos.

Con esto en mente, un pequeño ensayo abierto entre pacientes con COVID-19 mostró una mejor contención viral evaluada por la persistencia del virus en las secreciones respiratorias, cuando los pacientes fueron tratados con una combinación de azitromicina e hidroxicloroquina. Sin embargo, aún no se ha publicado el beneficio clínico derivado de este estudio. A diferencia de la azitromicina, la evidencia clínica sugiere que la claritromicina se asocia con un beneficio clínico sustancial entre los pacientes en estado crítico. Dos estudios clínicos aleatorizados en un total de 800 pacientes con sepsis han demostrado un beneficio de supervivencia de 28 días entre los casos más graves. Uno de estos estudios reclutó pacientes con sepsis y neumonía asociada al ventilador; entre 100 pacientes asignados al tratamiento con placebo, el 40 % sobrevivió hasta el día 90; esto fue del 57% entre los pacientes tratados con claritromicina.

En una publicación reciente proveniente de la red de investigación del Hellenic Sepsis Study Group (HSSG), 130 pacientes con NAC fueron tratados con una combinación de β-lactámicos y claritromicina. Estos pacientes se compararon con 130 pacientes tratados con una combinación de β-lactámicos y azitromicina. Los grupos estaban bien emparejados por gravedad y comorbilidades; La mortalidad a los 28 días fue del 20,8% y 33,8% respectivamente.

Según el análisis anterior, parece probable que el tratamiento de pacientes con COVID-19 con claritromicina oral aumente sustancialmente sus propiedades antiinflamatorias y disminuya las posibilidades de desarrollar insuficiencia respiratoria grave.

Como se indicó anteriormente, la eficacia del tratamiento combinado de hidroxicloroquina con azitromicina se basa en los resultados de solo seis pacientes. Desde la publicación de estos datos, han aparecido en Internet otros informes, aún no publicados, que cuestionan la eficacia del tratamiento con esta combinación. Estos resultados muestran que el tratamiento con hidroxicloroquina sola o en combinación con azitromicina tiene un efecto indiferente sobre la replicación viral o incluso un efecto deletéreo sobre el paciente debido a la cardiotoxicidad. Teniendo esto en cuenta, es obvio que el tratamiento con macrólidos en pacientes con COVID-19, muchos de los cuales tienen enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca crónica como comorbilidades, debe administrarse sin hidroxicloroquina.