Caracterización del compromiso cardíaco en la enfermedad de Fabry con mapeo T1 (T1)

La enfermedad de Anderson-Fabry (enfermedad de Fabry) es un trastorno genético de almacenamiento lisosomal. Los lisosomas son estructuras que se encuentran dentro de las células que contienen enzimas que descomponen los productos de desecho y el material extraño. En la enfermedad de Fabry hay una deficiencia congénita de una enzima llamada α-galactosidasa A. Esto conduce a la acumulación progresiva de una sustancia grasa, llamada glucoesfingolípido, en los lisosomas.

La acumulación de glicoesfingolípidos en las células puede afectar la función de muchos órganos, pero en particular afecta el corazón, el cerebro, los nervios y los riñones. Se manifiesta como dolor severo y crónico en las extremidades, disfunción renal progresiva, ataques isquémicos transitorios y accidentes cerebrovasculares, enfermedad de las arterias coronarias e insuficiencia cardíaca. La afectación del corazón es particularmente importante porque es responsable de la mayoría de las muertes en pacientes con enfermedad de Fabry.

La enfermedad de Fabry afecta a entre 1:17 000 y 1:117 000 personas, aunque es probable que se subestime la prevalencia debido a las dificultades de diagnóstico. Se ve en todos los grupos étnicos y raciales. Es una enfermedad crónica con una supervivencia significativamente reducida (edad media de muerte 50). El gen culpable se transporta en el cromosoma X, por lo tanto, los hombres generalmente se ven más gravemente afectados que las mujeres, y los síntomas comienzan en la infancia o la adolescencia. Las manifestaciones son más variables en las mujeres, desde la ausencia de enfermedad aparente hasta la expresión completa, pero hasta el 90% presenta síntomas.

No existe cura para la enfermedad de Fabry, sin embargo, la terapia de reemplazo enzimático (ERT), que consiste en proporcionar a los pacientes afectados la enzima deficiente, está disponible. Se ha demostrado que la ERT revierte o ralentiza la progresión de la enfermedad antes de que se produzca un daño irreversible en los órganos diana. Sin embargo, no existen pautas uniformes sobre qué pacientes deben recibir TRE, cuándo iniciarlo, cómo monitorear la respuesta y cuándo detenerlo. Como tal, la atención al paciente está lejos de ser óptima, ya que los pacientes que se beneficiarían de la ERT a menudo la obtienen demasiado tarde o posiblemente no la reciben en absoluto. Además, la ERT se inicia en pacientes en los que la enfermedad es irreversible o se continúa en pacientes en los que ya no es beneficiosa. Además de las implicaciones para la atención al paciente, esto tiene implicaciones significativas para la prestación de atención médica, dado que la ERT cuesta más de £ 100,000 por paciente por año.

La razón por la que no existen buenas pautas para la ERT es que no existe una buena prueba para determinar la participación de órganos o la respuesta de órganos a la terapia. Como se explicó anteriormente, la afectación del corazón es particularmente importante, pero la técnica actual para evaluar la afectación del corazón (exploración por ultrasonido del corazón (ecocardiografía)) es insensible a la acumulación de glicoesfingolípidos. La ecocardiografía permite evaluar el engrosamiento del músculo cardíaco y el deterioro de la función de bombeo general, pero estos cambios ocurren tarde y no son sensibles para evaluar la respuesta a la ERT. La biopsia del músculo cardíaco puede determinar la acumulación de glucoesfingolípidos, sin embargo, esta es una técnica muy invasiva, costosa y no aceptable para este propósito.

Se requiere con urgencia una técnica no invasiva para detectar la afectación cardíaca temprana en la enfermedad de Fabry, que guíe el inicio de la ERT, controle la respuesta a la ERT y determine qué pacientes no se beneficiarán de la ERT, tanto en términos de mejorar e individualizar la atención del paciente como en términos de optimización de la prestación de asistencia sanitaria.

La resonancia magnética cardiovascular (IRM cardíaca) es una técnica de imagen clínica del corazón relativamente nueva. Proporciona información detallada y, a menudo, única sobre la estructura y función del corazón. Las imágenes de resonancia magnética cardíaca se adquieren mediante campos magnéticos. Está libre de radiación ionizante; de hecho, se considera "uno de los procedimientos médicos más seguros actualmente disponibles" (www.nhs.uk) y, por lo tanto, es una técnica ideal para la vigilancia de enfermedades y el seguimiento del tratamiento.

Uno de los atributos únicos de la resonancia magnética cardíaca es su capacidad para caracterizar de forma no invasiva la composición del tejido del músculo cardíaco. Así como todos los tejidos tienen masa, todos los tejidos tienen propiedades magnéticas. Una técnica de resonancia magnética cardíaca llamada mapeo T1 puede medir las propiedades de relajación magnética de los tejidos. Las técnicas de mapeo T1 se han utilizado para evaluar otros órganos durante muchos años, pero solo recientemente se han aplicado al corazón.

La grasa tiene propiedades magnéticas diferentes a las del músculo cardíaco; específicamente tiene una relajación magnética más rápida que el músculo cardíaco. Esta diferencia se puede medir utilizando el mapeo T1: la grasa tiene un tiempo de relajación T1 más corto (o de menor valor) que el músculo cardíaco.

Como se describió anteriormente, en la enfermedad de Fabry hay una acumulación de glicoesfingolípidos en el corazón. También como se ha descrito, el glicoesfingolípido es una sustancia grasa. Por lo tanto, la acumulación de esta grasa en el corazón teóricamente podría detectarse utilizando la técnica de mapeo T1.

Dos estudios pequeños han demostrado valores bajos de mapeo de T1 en pacientes con enfermedad de Fabry en comparación con voluntarios sanos y en comparación con pacientes con otras afecciones cardíacas que causan engrosamiento del músculo cardíaco (Sado et al Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:392-398 y Thompson et al Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:637-645). Curiosamente, se observaron valores bajos de mapeo de T1 en ausencia de cualquier otro cambio detectable en la estructura y función del corazón, lo que sugiere que esta técnica podría permitir la detección temprana de la afectación cardíaca en la enfermedad de Fabry. El mapeo T1 y otras técnicas de resonancia magnética cardíaca afines (realce tardío de gadolinio y cuantificación del volumen extracelular) también se han utilizado para demostrar la cicatrización del músculo cardíaco en la enfermedad de Fabry, que es irreversible y, por lo tanto, es poco probable que sea susceptible de ERT.

Por lo tanto, potencialmente, el mapeo cardíaco MRI T1 podría permitir la detección temprana de compromiso cardíaco en la enfermedad de Fabry y, por lo tanto, guiar mejor el inicio de la TRE, permitir el monitoreo de la respuesta cardíaca a la TRE y, junto con las técnicas de resonancia magnética cardíaca aliadas descritas, determinar cuándo hay enfermedad avanzada y por lo tanto, cuándo se debe detener el ERT o si no es apropiado iniciarlo.

Si bien es prometedor, se requiere más investigación y desarrollo de esta técnica innovadora en la enfermedad de Fabry. Este estudio tiene como objetivo obtener más información sobre el mapeo de T1 en la enfermedad de Fabry. Los pacientes derivados para una resonancia magnética cardíaca clínica también se someterán a un mapeo T1. Los resultados del mapeo T1 se correlacionarán con otros marcadores de gravedad de la enfermedad. Esto permitira:

1. El T1 del músculo cardíaco se determinará en una población más grande de pacientes de Fabry que la que existe actualmente en la literatura
2. T1 para caracterizarse en un rango más amplio de gravedad de la enfermedad de Fabry que el que existe actualmente en la literatura.