Infusión continua adyuvante de nefopam versus atención estándar en pacientes críticos con ventilación mecánica: estudio controlado aleatorizado, doble ciego

El dolor se define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial o descrita en términos de dicho daño". Los pacientes en estado crítico experimentan dolor en reposo y durante los procedimientos de atención estándar. La inserción de un catéter arterial, la extracción del tubo torácico, la extracción del drenaje de la herida, el cuidado de la herida y el giro se asocian con el mayor aumento de la intensidad del dolor. El dolor tiene secuelas a corto y largo plazo en pacientes críticos. Las secuelas a corto plazo incluyen deterioro de la oxigenación de los tejidos, deterioro de la cicatrización de heridas y deterioro de las funciones inmunitarias. Las secuelas a largo plazo incluyen dolor crónico, síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) y una menor calidad de vida relacionada con la salud.

El estándar de oro para la evaluación del dolor es el autoinforme del dolor por parte del paciente. Para los enfermos críticos capaces de autoinformar el dolor, la escala de calificación numérica de 0 a 10 en un formato visual (NRS-V) es la mejor opción. Desafortunadamente, muchos pacientes en estado crítico no pueden comunicarse ni autoinformar sobre el dolor. Por lo tanto, el uso de escalas conductuales del dolor es adecuado en este tipo de pacientes. La herramienta de observación del dolor en cuidados intensivos (CPOT) demuestra validez y confiabilidad para monitorear el dolor en pacientes adultos críticos que no pueden autoinformar el dolor y en quienes los comportamientos son observables. El panel de directrices de dolor, agitación/sedación, delirio, inmovilidad y alteración del sueño (PADIS, por sus siglas en inglés) de 2018 sugiere "usar un enfoque gradual, basado en protocolos y basado en evaluaciones para el manejo del dolor y la sedación en adultos en estado crítico" y lo declara como una buena práctica declaración "los adultos gravemente enfermos deben ser evaluados regularmente para el delirio utilizando una herramienta válida".

Los opioides son una piedra angular en el manejo del dolor en pacientes críticos, pero tienen muchas consecuencias negativas que incluyen estreñimiento, retención urinaria, broncoespasmo, sedación excesiva, depresión respiratoria, hipotensión, náuseas, rigidez troncal, delirio e inmunosupresión. Además, contribuyen a la vasodilatación y la hipotensión que conducen a un aumento del volumen de líquidos de reanimación en pacientes críticos.

El enfoque de "analgesia multimodal", también conocido como "analgesia equilibrada", mediante el uso de adyuvantes no opiáceos o en sustitución de opiáceos para atacar diferentes vías del dolor, conduce a optimizar la analgesia y reducir el consumo de opiáceos. En Francia, el segundo no opioide más recetado en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) con ventilación mecánica es el nefopam. Nefopam es un analgésico de acción central no esteroideo, no opioide, aunque el mecanismo de acción exacto no se conoce bien, se cree que la actividad analgésica es a través de la inhibición de la recaptación de dopamina, norepinefrina y serotonina. Nefopam no fue inferior al fentanilo para el control del dolor en pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva sin aumento de los efectos adversos. Nefopam tiene un efecto ahorrador de fentanilo de hasta un 50% en pacientes sometidas a histerectomía total laparoscópica.

El panel de la guía PADIS de 2018 hizo una recomendación condicional para usar "nefopam (si es factible) como complemento o reemplazo de un opioide para reducir el uso de opioides y sus preocupaciones de seguridad para el control del dolor en adultos en estado crítico".

Por lo tanto, el objetivo de este estudio prospectivo, aleatorizado, de control activo y doble ciego es evaluar el efecto y la seguridad de la infusión continua de nefopam en pacientes de la UCI con ventilación mecánica en comparación con el tratamiento estándar. Se plantea la hipótesis de que la infusión continua de nefopam reducirá el uso de opioides con un perfil de seguridad aceptable en comparación con el tratamiento estándar.