Adjuvantní kontinuální infuze nefopamu versus standardní péče u mechanicky ventilovaných kriticky nemocných pacientů: Randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolovaná studie

Bolest je definována jako „nepříjemný smyslový a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popsaný z hlediska takového poškození“. Kriticky nemocní pacienti pociťují bolest v klidu a během standardních pečovatelských procedur. S největší zvýšenou intenzitou bolesti je spojeno zavedení arteriálního katétru, odstranění hrudní trubice, odstranění drénu z rány, péče o ránu a otáčení. Bolest má krátkodobé i dlouhodobé následky u kriticky nemocných pacientů. Krátkodobé následky zahrnují zhoršené okysličení tkání, zhoršené hojení ran a poruchy imunitních funkcí. Mezi dlouhodobé následky patří chronická bolest, symptomy posttraumatické stresové poruchy (PTSD) a nižší kvalita života související se zdravím.

Zlatým standardem pro hodnocení bolesti je pacientovo sebereportování bolesti. Pro kriticky nemocné, kteří jsou schopni sami hlásit bolest, je nejlepší použít číselnou hodnotící stupnici 0-10 ve vizuálním formátu (NRS-V). Bohužel mnoho kriticky nemocných pacientů není schopno komunikovat a hlásit bolest. Takže použití behaviorálních škál bolesti, které jsou vhodné pro tento typ pacientů, nástroj pro pozorování bolesti v kritické péči (CPOT) prokazuje platnost a spolehlivost pro monitorování bolesti u kriticky nemocných dospělých pacientů, kteří nejsou schopni sami hlásit bolest a u nichž je chování pozorovatelné. Panel pokynů pro rok 2018 týkající se bolesti, neklidu/sedace, deliria, nehybnosti a narušení spánku (PADIS) navrhuje „použít postupný přístup řízený hodnocením, založený na protokolech ke zvládání bolesti a sedace u kriticky nemocných dospělých“ a uvádí jej jako osvědčený postup. prohlášení „kriticky nemocní dospělí by měli být pravidelně vyšetřováni na delirium pomocí platného nástroje“.

Opioidy jsou základním kamenem v léčbě bolesti u kriticky nemocných pacientů, ale mají mnoho negativních důsledků, včetně zácpy, retence moči, bronchospasmu, nadměrné sedace, respirační deprese, hypotenze, nauzey, ztuhlosti trupu, deliria a imunosuprese. Rovněž přispívají k vazodilataci a hypotenzi, které vedou ke zvýšení objemu resuscitačních tekutin u kriticky nemocných pacientů.

„Multimodální analgezie“ také známá jako „vyvážená analgezie“ prostřednictvím použití neopioidního adjuvans nebo nahrazením opioidů za účelem cílení na různé dráhy bolesti vede k optimalizaci analgezie a snížení spotřeby opioidů. Ve Francii je druhým nejčastěji předepisovaným neopioidem u pacientů na mechanicky ventilované jednotce intenzivní péče (JIP) nefopam. Nefopam je neopioidní, nesteroidní centrálně působící analgetikum, ačkoli přesný mechanismus účinku není dobře znám, předpokládá se, že analgetická aktivita spočívá v inhibici zpětného vychytávání dopaminu, norepinefrinu a serotoninu. Nefopam nebyl horší než fentanyl z hlediska kontroly bolesti u pacientů podstupujících elektivní srdeční operaci bez zvýšení nežádoucích účinků. Nefopam má fentanyl šetřící účinek až do 50 % u pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou totální hysterektomii.

Panel směrnic PADIS z roku 2018 vydal podmíněné doporučení pro použití „nefopamu (pokud je to možné) buď jako doplňku nebo náhrady opioidů, aby se snížilo užívání opiátů a jejich bezpečnost při léčbě bolesti u kriticky nemocných dospělých“.

Cílem této prospektivní, randomizované, dvojitě zaslepené studie s aktivní kontrolou je proto posoudit účinek a bezpečnost kontinuální infuze nefopamu u mechanicky ventilovaných pacientů na JIP ve srovnání se standardní péčí. Existuje hypotéza, že kontinuální infuze nefopamu sníží užívání opioidů s přijatelným bezpečnostním profilem ve srovnání se standardní péčí.