Непрерывная адъювантная инфузия нефопама в сравнении со стандартом лечения пациентов в критическом состоянии на искусственной вентиляции легких: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование

Боль определяется как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Пациенты в критическом состоянии испытывают боль в покое и во время стандартных процедур по уходу. Установка артериального катетера, удаление плевральной дренажной трубки, удаление дренажа из раны, уход за раной и повороты связаны с наибольшей интенсивностью боли. Боль имеет краткосрочные и долгосрочные последствия для пациентов в критическом состоянии. Кратковременные последствия включают нарушение оксигенации тканей, нарушение заживления ран и нарушение иммунных функций. Долгосрочные последствия включают хроническую боль, симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и более низкое качество жизни, связанное со здоровьем.

Золотым стандартом оценки боли является самоотчет пациента о боли. Для критически больных, способных самостоятельно сообщать о боли, лучше всего использовать числовую оценочную шкалу от 0 до 10 в визуальном формате (NRS-V). К сожалению, многие критически больные пациенты не могут общаться и самостоятельно сообщать о боли. Таким образом, использование поведенческих шкал боли подходит для этого типа пациентов. Инструмент наблюдения за болью в интенсивной терапии (CPOT) демонстрирует достоверность и надежность для мониторинга боли у взрослых пациентов в критическом состоянии, которые не могут самостоятельно сообщать о боли и поведение которых можно наблюдать. Группа рекомендаций по боли, возбуждению/седативному эффекту, делирию, иммобилизации и нарушению сна (PADIS) 2018 г. предлагает «использовать основанный на оценке, основанный на протоколе, пошаговый подход к лечению боли и седации у взрослых в критическом состоянии» и называет передовой практикой заявление «взрослые в критическом состоянии должны регулярно проверяться на делирий с использованием действительного инструмента».

Опиоиды являются краеугольным камнем в лечении боли у пациентов в критическом состоянии, но имеют много негативных последствий, включая запор, задержку мочи, бронхоспазм, чрезмерную седацию, угнетение дыхания, гипотензию, тошноту, ригидность туловища, делирий и иммуносупрессию. Кроме того, они способствуют расширению сосудов и гипотензии, что приводит к увеличению объема жидкости для реанимации у пациентов в критическом состоянии.

«Мультимодальная анальгезия», также известная как подход «сбалансированной анальгезии», за счет использования неопиоидного адъюванта или замены опиоидов для воздействия на различные пути боли приводит к оптимизации обезболивания и снижению потребления опиоидов. Во Франции вторым наиболее часто назначаемым неопиоидным препаратом в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) с механической вентиляцией является нефопам. Нефопам является неопиоидным, нестероидным анальгетиком центрального действия, хотя точный механизм действия плохо изучен, считается, что анальгетическая активность связана с ингибированием обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина. Нефопам не уступал фентанилу в контроле боли у пациентов, перенесших плановую операцию на сердце, без увеличения побочных эффектов. Нефопам обладает фентанилсберегающим эффектом до 50% у пациенток, перенесших лапароскопическую тотальную гистерэктомию.

Группа рекомендаций PADIS 2018 г. дала условную рекомендацию по использованию «нефопама (если это возможно) либо в качестве дополнения, либо замены опиоидов для снижения использования опиоидов и проблем с их безопасностью при обезболивании у взрослых в критическом состоянии».

Таким образом, целью данного проспективного рандомизированного двойного слепого исследования с активным контролем является оценка эффективности и безопасности непрерывной инфузии нефопама у пациентов, находящихся на ИВЛ, по сравнению со стандартным лечением. Предполагается, что непрерывная инфузия нефопама снизит использование опиоидов с приемлемым профилем безопасности по сравнению со стандартным лечением.