Infusione continua adiuvante di nefopam rispetto allo standard di cura in pazienti critici ventilati meccanicamente: studio controllato randomizzato in doppio cieco

Il dolore è definito come "un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale reale o potenziale o descritta in termini di tale danno". I pazienti in condizioni critiche avvertono dolore a riposo e durante le procedure assistenziali standard. L'inserimento del catetere arterioso, la rimozione del tubo toracico, la rimozione del drenaggio della ferita, la cura della ferita e la rotazione sono associati al maggiore aumento dell'intensità del dolore. Il dolore ha sequele a breve ea lungo termine nei pazienti critici. Le sequele a breve termine comprendono un'alterata ossigenazione dei tessuti, un'alterata cicatrizzazione delle ferite e un'alterazione delle funzioni immunitarie. Le sequele a lungo termine includono dolore cronico, sintomi di disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e una qualità della vita inferiore correlata alla salute.

Il gold standard per la valutazione del dolore è l'autovalutazione del dolore da parte del paziente. Per i malati critici in grado di auto-segnalare il dolore, la scala di valutazione numerica 0-10 in formato visivo (NRS-V) è la migliore da utilizzare. Sfortunatamente, molti pazienti in condizioni critiche non sono in grado di comunicare e auto-segnalano il dolore. Quindi, utilizzando le scale comportamentali del dolore adatte a questo tipo di pazienti, lo strumento di osservazione del dolore in terapia intensiva (CPOT) dimostra validità e affidabilità per il monitoraggio del dolore in pazienti adulti malati critici che non sono in grado di auto-riferire il dolore e in cui i comportamenti sono osservabili. Il pannello delle linee guida PADIS (Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep) del 2018 suggerisce di "utilizzare un approccio graduale basato sulla valutazione, basato sul protocollo per la gestione del dolore e della sedazione negli adulti in condizioni critiche" e indica come una buona pratica dichiarazione "gli adulti in condizioni critiche dovrebbero essere regolarmente valutati per il delirio utilizzando uno strumento valido".

Gli oppioidi sono una pietra miliare nella gestione del dolore nei pazienti critici, ma hanno molte conseguenze negative tra cui costipazione, ritenzione urinaria, broncospasmo, sedazione eccessiva, depressione respiratoria, ipotensione, nausea, rigidità del tronco, delirio e immunosoppressione. Inoltre, contribuiscono alla vasodilatazione e all'ipotensione che portano ad un aumento del volume dei fluidi di rianimazione nei pazienti critici.

L'approccio "analgesia multimodale", noto anche come "analgesia bilanciata", tramite l'uso di adiuvanti non oppioidi o in sostituzione di oppioidi per colpire diverse vie del dolore, porta all'ottimizzazione dell'analgesia e alla riduzione del consumo di oppioidi. In Francia, il secondo non oppioide più prescritto nei pazienti dell'unità di terapia intensiva (ICU) ventilata meccanicamente è il nefopam. Il nefopam è un analgesico ad azione centrale non oppioide e non steroideo, sebbene l'esatto meccanismo d'azione sia poco compreso, si ritiene che l'attività analgesica avvenga tramite l'inibizione della ricaptazione della dopamina, della norepinefrina e della serotonina. Il nefopam è risultato non inferiore al fentanyl per il controllo del dolore nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia elettiva senza aumento degli effetti avversi. Il nefopam ha un effetto di risparmio del fentanil fino al 50% nei pazienti sottoposti a isterectomia totale laparoscopica.

Il panel delle linee guida PADIS del 2018 ha formulato una raccomandazione condizionale per l'utilizzo di "nefopam (se fattibile) in aggiunta o in sostituzione di un oppioide per ridurre l'uso di oppioidi e i loro problemi di sicurezza per la gestione del dolore negli adulti in condizioni critiche".

Pertanto, lo scopo di questo studio prospettico, randomizzato, di controllo attivo, in doppio cieco è valutare l'effetto e la sicurezza dell'infusione continua di nefopam nei pazienti in terapia intensiva ventilati meccanicamente rispetto allo standard di cura. Si ipotizza che l'infusione continua di nefopam ridurrà l'uso di oppioidi con un profilo di sicurezza accettabile rispetto allo standard di cura.