Adiuwantowa ciągła infuzja nefopamu w porównaniu ze standardową opieką u wentylowanych mechanicznie pacjentów w stanie krytycznym: randomizowane badanie kontrolowane metodą podwójnie ślepej próby

Ból definiuje się jako „nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z faktycznym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia”. Pacjenci w stanie krytycznym odczuwają ból w spoczynku oraz podczas standardowych zabiegów pielęgnacyjnych. Wprowadzanie cewnika do tętnicy, usuwanie drenażu z klatki piersiowej, usuwanie drenażu rany, pielęgnacja rany i obracanie są związane z największym wzrostem natężenia bólu. Ból ma krótko- i długoterminowe następstwa u krytycznie chorych pacjentów. Krótkoterminowe następstwa obejmują upośledzone dotlenienie tkanek, upośledzone gojenie się ran i upośledzone funkcje immunologiczne. Długoterminowe następstwa obejmują przewlekły ból, objawy zespołu stresu pourazowego (PTSD) oraz niższą jakość życia związaną ze zdrowiem.

Złotym standardem oceny bólu jest samoocena bólu przez pacjenta. W przypadku krytycznie chorych, zdolnych do samodzielnego zgłaszania bólu, najlepiej zastosować numeryczną skalę oceny 0-10 w formacie wizualnym (NRS-V). Niestety, wielu pacjentów w stanie krytycznym nie jest w stanie komunikować się i samodzielnie zgłaszać bólu. Tak więc, stosowanie behawioralnych skal bólu jest odpowiednie dla tego typu pacjentów, narzędzie do obserwacji bólu w intensywnej opiece (CPOT) wykazuje trafność i niezawodność w monitorowaniu bólu u dorosłych pacjentów w stanie krytycznym, którzy nie są w stanie samodzielnie zgłaszać bólu i u których można zaobserwować zachowania. Panel wytycznych dotyczących bólu, pobudzenia/sedacji, majaczenia, bezruchu i zaburzeń snu (PADIS) z 2018 r. sugeruje „stosowanie stopniowego podejścia opartego na ocenie, opartego na protokole w leczeniu bólu i sedacji u krytycznie chorych dorosłych” i określa jako dobrą praktykę stwierdzenie „krytycznie chore osoby dorosłe powinny być regularnie oceniane pod kątem delirium przy użyciu ważnego narzędzia”.

Opioidy są podstawą leczenia bólu u pacjentów w stanie krytycznym, ale mają wiele negatywnych konsekwencji, w tym zaparcia, zatrzymanie moczu, skurcz oskrzeli, nadmierną sedację, depresję oddechową, niedociśnienie, nudności, sztywność tułowia, delirium i immunosupresję. Przyczyniają się również do rozszerzenia naczyń i niedociśnienia, co prowadzi do zwiększenia objętości płynów resuscytacyjnych u krytycznie chorego.

„Analgezja multimodalna”, znana również jako „zrównoważona analgezja”, polegająca na stosowaniu adiuwantu nieopioidowego lub zastępowaniu opioidów w celu ukierunkowania na różne ścieżki bólu, prowadzi do optymalizacji analgezji i zmniejszenia zużycia opioidów. We Francji drugim najczęściej przepisywanym lekiem nieopioidowym pacjentom na oddziałach intensywnej terapii (OIOM) wentylowanych mechanicznie jest nefopam. Nefopam jest nieopioidowym, niesteroidowym środkiem przeciwbólowym działającym ośrodkowo, chociaż dokładny mechanizm działania jest słabo poznany, uważa się, że działanie przeciwbólowe polega na hamowaniu wychwytu zwrotnego dopaminy, norepinefryny i serotoniny. Nefopam nie był gorszy od fentanylu w kontroli bólu u pacjentów poddawanych planowej operacji kardiochirurgicznej bez zwiększenia działań niepożądanych. Nefopam ma działanie oszczędzające fentanyl do 50% u pacjentek poddanych laparoskopowej całkowitej histerektomii.

Panel wytycznych PADIS z 2018 r. wydał warunkowe zalecenie dotyczące stosowania „nefopamu (jeśli to możliwe) jako dodatku lub zamiennika opioidu w celu ograniczenia używania opioidów i ich obaw dotyczących bezpieczeństwa w leczeniu bólu u krytycznie chorych dorosłych”.

Dlatego celem tego prospektywnego, randomizowanego, aktywnego badania kontrolnego z podwójnie ślepą próbą jest ocena wpływu i bezpieczeństwa ciągłego wlewu nefopamu u wentylowanych mechanicznie pacjentów OIOM w porównaniu ze standardową opieką. Wysunięto hipotezę, że nefopam w ciągłej infuzji zmniejszy użycie opioidów przy akceptowalnym profilu bezpieczeństwa w porównaniu ze standardową opieką.