Abordar la diabetes elevando el acceso a la nutrición: el estudio ADELANTE (ADELANTE)
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Descripción detallada
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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California
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Concord, California, Estados Unidos, 94518
- La Clínica Monument
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- Para los participantes del estudio principal (índice/intervención):
Criterios de inclusión:
Edad (a la fecha de inscripción):
Límite de edad inferior: 18 años Límite de edad superior: ninguno (solo se excluye por causa, por ejemplo, enfermedad y limitaciones funcionales, como se detalla a continuación)
- Género: hombres y mujeres
- Etnicidad: autoidentificación como hispano/latino/chicano/español
- Tener evidencia de diabetes (diagnóstico CIE-10, HbA1c > 6,5%, uso de insulina) en la historia clínica electrónica
- Haber indicado inseguridad alimentaria de acuerdo con el cuestionario de detección de signos vitales del hambre de 2 ítems
- Tener un Índice de Masa Corporal (IMC) de 25 o más
- Recibir atención en nuestros centros de salud comunitarios asociados (p. ej., Clínica de la Raza)
- Actualmente reside en el condado de Alameda y no espera mudarse en los próximos 6 meses a 1 año
8) Acceso a teléfono o computadora, correo electrónico y algo de Internet para acceder a la intervención remota y completar las medidas de seguimiento 9) Capaz y dispuesto a inscribirse y dar su consentimiento informado.
Para los miembros del hogar:
Criterios de inclusión:
- mayores de 12 años;
- involucrado significativamente en el apoyo a la nutrición en el hogar, incluida la compra de alimentos, la preparación, el apoyo social para una nutrición saludable;
- capaz de dar su consentimiento; y
- voluntad de completar algunos cuestionarios y asistir a una sola sesión de grupo.
Criterio de exclusión:
No se puede proporcionar el consentimiento
Uso de sustancias activas o trastornos psicóticos que afectarían la participación en una intervención grupal sobre el estilo de vida o interferirían con las evaluaciones de seguimiento
Otras exclusiones:
Incapacidad para hablar, leer o entender inglés y/o español
Falta la dirección postal para la entrega de la caja de alimentos
Reubicación planificada o embarazo
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Investigación de servicios de salud
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Doble
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Experimental: Grupo de Intervención de Alimentos y Estilo de Vida
El Grupo de Intervención de Alimentos y Estilo de Vida recibirá semanalmente entregas domiciliarias de alimentos saludables, así como una intervención de estilo de vida (llamada Vida Sana) que se entregará a través de Zoom y será facilitada por un entrenador de salud bilingüe/bicultural capacitado.
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Vida Sana es una intervención de estilo de vida grupal que ha demostrado ser efectiva entre pacientes con diabetes tipo 2 (T2DM). Vida Sana incluye 23 sesiones grupales con un entrenador de salud capacitado:
Toda la atención primaria regular y la atención de la diabetes permanecerán como de costumbre. Los participantes recibirán 12 semanas de entregas semanales de alimentos de Dig Deep Farms. Cada entrega incluirá una selección de verduras frescas de temporada y una rotación de un grano integral o un alimento integral (más de 3 gramos de fibra/porción). Los cereales integrales incluirán arroz integral, avena, cebada, quinua; los alimentos integrales incluirán cereal, pasta, tortillas, pan, galletas saladas. Los tamaños de entrega se escalarán a los tres tamaños de hogar correspondientes: 2-3 personas; 4-5 personas; o 6 o más personas. Los alimentos serán entregados por Dig Deep Farms, que ya tiene un sistema establecido de entrega de alimentos por suscripción. (Los participantes del grupo de control recibirán el mismo cronograma de entrega, pero retrasado para comenzar 6 meses después de su inscripción en el estudio). |
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Experimental: Grupo de control de lista de espera
El control de lista de espera continuará con la atención habitual sin intervención durante 6 meses.
Para equilibrar el rigor con las consideraciones éticas, recibirán las cajas de alimentos saludables después de un período de espera de 6 meses.
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Los participantes recibirán 12 semanas de entregas semanales de alimentos de Dig Deep Farms. Cada entrega incluirá una selección de verduras frescas de temporada y una rotación de un grano integral o un alimento integral (más de 3 gramos de fibra/porción). Los cereales integrales incluirán arroz integral, avena, cebada, quinua; los alimentos integrales incluirán cereal, pasta, tortillas, pan, galletas saladas. Los tamaños de entrega se escalarán a los tres tamaños de hogar correspondientes: 2-3 personas; 4-5 personas; o 6 o más personas. Los alimentos serán entregados por Dig Deep Farms, que ya tiene un sistema establecido de entrega de alimentos por suscripción. (Los participantes del grupo de control recibirán el mismo cronograma de entrega, pero retrasado para comenzar 6 meses después de su inscripción en el estudio). |
¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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HgbA1c
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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El personal del estudio recolectará muestras de sangre por punción digital para HgbA1c.
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Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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colesterol no HDL
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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El personal del estudio recolectará muestras de sangre por punción digital para medir los lípidos, centrándose en el colesterol no HDL (colesterol total menos HDL), que es un marcador valioso de dislipidemia aterogénica en personas diabéticas que no requieren un estado de ayuno.
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Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Presión arterial
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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La presión arterial se medirá con un manguito automático con lectura digital o con un esfigmomanómetro tradicional.
Un miembro del personal del estudio conducirá la lectura.
Se medirá tanto la presión sistólica como la diastólica.
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Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Cambio en el índice de masa corporal (IMC)
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Se medirán el peso (kg) y la altura (cm) y el índice de masa corporal (IMC) se calculará en kg/m^2.
La altura y el peso se recopilarán utilizando protocolos estandarizados con una báscula portátil y un estadiómetro.
En la línea de base, estos se medirán por triplicado para mayor precisión.
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Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Cambio en la relación cintura-altura
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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La relación cintura-altura (cm) se calculará y comparará a lo largo del tiempo.
La circunferencia de la cintura (cm) se medirá en la cresta ilíaca.
La altura (cm) se medirá utilizando protocolos estandarizados.
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Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Escala de estrés percibido relacionado con la pandemia de COVID-19 (PSS-10-C)
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Los participantes responderán 10 preguntas sobre su estrés relacionado con la pandemia. La escala está compuesta por 10 ítems, cada uno de los cuales ofrece cinco opciones de respuesta: nunca, casi nunca, ocasionalmente, casi siempre y siempre. Los ítems 1, 2, 3, 6, 9 y 10 se puntúan directamente de 0 a 4 y los ítems 4, 5, 7 y 8, por el contrario, de 4 a 0. Las puntuaciones van de 0 a 40, las puntuaciones más altas indican mayor estrés. El PSS-10-C se adaptó de la Escala de estrés percibido (PSS-10) y se validó de forma independiente durante marzo de 2020 en respuesta a las cuarentenas de COVID-19 ordenadas por el gobierno en Columbia (ver Campo-Arias et al 2020 en la sección de referencias) |
Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Estrés relacionado con la diabetes mellitus tipo 2
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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El estrés relacionado con la diabetes se medirá utilizando el cuestionario validado de 20 áreas problemáticas en la encuesta de diabetes (PAID). Cada ítem se puntúa de 0 (no es un problema) a 4 (problema grave). La suma de las puntuaciones de todos los elementos multiplicada por 1,25 da la puntuación PAGADA total. Las puntuaciones van de 0 a 100, las puntuaciones más altas reflejan una mayor angustia emocional. |
Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Calidad de vida relacionada con la salud (solo participantes adultos)
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Los participantes del índice y los miembros adultos del hogar recibirán el cuestionario Short Form-8 (SF-8). SF-8 es un instrumento de 8 ítems que mide aspectos generales de la calidad de vida relacionada con la salud. Cada ítem cubre un dominio diferente: salud general, funcionamiento físico, rol físico (dificultades con el trabajo diario debido al dolor físico), dolor corporal, vitalidad, funcionamiento social, salud mental y rol emocional (ausencia de las actividades diarias debido a problemas emocionales). . Los ítems se evalúan en escalas Likert individuales de 5 o 6 puntos, una puntuación más alta en cada pregunta indica una peor calidad de vida en ese dominio. |
Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Calidad de vida relacionada con la salud (solo miembros adolescentes del hogar)
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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En lugar del SF-8 (ver resultado anterior), los miembros adolescentes del hogar recibirán Kid-Screen-10, un cuestionario diseñado para niños de 8 a 18 años para evaluar la salud subjetiva y el bienestar psicológico, mental y social. Las puntuaciones van de 10 a 50, y las puntuaciones más altas indican una mayor calidad de vida relacionada con la salud. |
Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Depresión
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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La posible depresión se medirá mediante el Cuestionario de salud del paciente (PHQ-8), que mide 8 criterios del DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales).
Cada criterio se califica de "0" (nada) a "3" (casi todos los días).
El rango es de 0 a 24, la puntuación total más alta indica una depresión más severa.
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Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Depresión (solo participante índice)
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Para los participantes índice, la depresión se medirá mediante el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9), que mide 8 criterios del DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) y una novena pregunta sobre pensamientos suicidas.
Cada criterio se califica de "0" (nada) a "3" (casi todos los días).
El rango es 0-27, la puntuación total más alta indica una depresión más severa.
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Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Ansiedad
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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El nivel de ansiedad se medirá utilizando el Trastorno de Ansiedad General-7 (GAD-7).
Este es un instrumento de 7 ítems que utiliza algunos de los criterios del DSM-V (Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales) para el Trastorno de Ansiedad General junto con la medición de la gravedad de los síntomas de ansiedad.
Las puntuaciones van de 0 a 21, las puntuaciones más altas indican una ansiedad más severa.
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Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Ingesta dietética durante un período de 24 horas (solo participantes del índice)
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Los participantes del índice completarán tres recordatorios de dietas de 24 horas utilizando la Herramienta de evaluación dietética autoadministrada automatizada de 24 horas (ASA24®). El módulo incluye una metodología de pases múltiples para capturar todos los alimentos consumidos en las 24 horas anteriores. Un investigador administrará la herramienta para reducir la carga del encuestado. El resultado del recordatorio de la dieta de 24 horas es extenso, pero incluirá nuestros resultados dietéticos clave para la ingesta diaria (promedio) de: vegetales totales, vegetales de color verde oscuro, frijoles/legumbres y granos integrales. Puntuaciones: Índice de alimentación saludable (HEI): 0 a 100, más alto indica una mayor alineación con las pautas dietéticas saludables Frutas y vegetales: 0-20 porciones / día, se prefieren puntajes más altos Consumo total de calorías: 1000-6000 kcal / día Grasa total: 0-400 g /día Método de entrevista adaptado de Conway et al 2004 (ver la sección de referencias). |
Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Ingesta dietética (solo miembros del hogar)
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Los miembros del hogar recibirán el Cuestionario de evaluación dietética de 10 elementos (DSQ-10). El cuestionario captará el consumo de frutas/verduras, fibra, cereales integrales y azúcares añadidos. Las puntuaciones van de 0 a 100, las puntuaciones más altas indican un consumo más frecuente de alimentos saludables. También se les harán preguntas adicionales sobre los alimentos integrales, que se calificarán de la misma manera. Estos se basarán en el filtro dietético desarrollado por Thompson y sus colegas (ver Thompson et al 2017 en la sección de referencias). |
Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Comportamientos relacionados con la dieta: preferencias y consumo de alimentos
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Crearemos un cuestionario de varias partes para evaluar los comportamientos relacionados con la dieta:
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Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Cambios en los comportamientos relacionados con la dieta
Periodo de tiempo: 6 meses a 12 meses posteriores a la inscripción
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A los participantes se les hará una serie de preguntas diseñadas por el equipo de investigación para examinar los cambios en su consumo de cereales integrales y vegetales durante los últimos 6 meses.
Una puntuación más alta generalmente es un mejor resultado, ya que indica un aumento en el consumo de estos alimentos saludables.
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6 meses a 12 meses posteriores a la inscripción
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Cambio en la actividad física
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Usando el Recordatorio de actividad física de 7 días, cada participante completará una entrevista semiestructurada que estima el tiempo que pasó haciendo actividades físicas y de sueño en los últimos 7 días. Las puntuaciones son:
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Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Escala de Neofobia Alimentaria (FNS)
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Consta de 10 ítems a los que se les da respuesta en una escala tipo Likert de siete puntos que van desde "totalmente en desacuerdo" hasta "totalmente de acuerdo". La puntuación oscila entre 10 y 70, una puntuación total más alta indica un mayor nivel de neofobia alimentaria y una menor tendencia a probar alimentos desconocidos. |
Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Control sobre las elecciones de alimentos
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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A los participantes se les pedirá un cuestionario de tres partes sobre el control y las opciones de alimentos en los últimos 6 meses:
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Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Cribador de Seguridad Nutricional
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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El Nutrition Security Screener (NSS) fue desarrollado por la Universidad de Tufts, Kaiser Permanente y el Departamento de Salud Pública de Los Ángeles. El cuestionario contiene 14 preguntas, divididas en dos secciones:
La pregunta 1 se calificará en una escala de 1 a 4 para indicar si la seguridad alimentaria es muy baja, baja, marginal o segura. Los diseñadores de medidas no han validado una escala para la pregunta 2, por lo que se analizará de forma descriptiva. |
Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Interés en los programas de agricultura apoyada por la comunidad (CSA)
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Community Supported Agriculture (CSA) es un modelo local de la granja a la mesa en el que los clientes pueden registrarse para obtener una suscripción con una granja local y recibir una caja semanal de frutas y verduras de temporada. A los participantes se les pedirá un cuestionario de 4 ítems para evaluar sus experiencias e interés en dichas cajas de alimentos, incluido cuánto estarían dispuestos a gastar por una (p. $10-20 por bolsa). No hay una rúbrica de puntuación, los resultados son descriptivos. |
Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Inseguridad alimentaria en el hogar
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Cada participante completará el Módulo de Encuesta de Seguridad Alimentaria de los Hogares de EE. UU. del USDA: Formulario breve de seis elementos para medir la seguridad alimentaria de los hogares. Los puntajes brutos se convierten en estado de seguridad alimentaria de la siguiente manera: 0-1 indica seguridad alimentaria alta o marginal, 2-4 indica seguridad alimentaria baja y 5-6 indica seguridad alimentaria muy baja. |
Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Programas de Asistencia Alimentaria
Periodo de tiempo: Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Se pregunta a los participantes si su hogar recibe actualmente (o ha recibido en los últimos 6 meses) varios tipos de asistencia alimentaria, como:
No hay una rúbrica de puntuación, los resultados son descriptivos. |
Línea de base hasta 12 meses después de la inscripción
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Soledad autoinformada
Periodo de tiempo: Línea de base hasta los 12 meses posteriores a la inscripción
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Se utilizará la Escala de Soledad de 3 ítems validada de UCLA. La escala está diseñada para medir los sentimientos subjetivos de soledad y los sentimientos de aislamiento social. Los participantes calificaron cada ítem como "casi nunca" (1), "algunas veces" (2) o "a menudo" (3). Las puntuaciones varían de 3 a 9; las puntuaciones más altas indican mayores niveles de soledad. |
Línea de base hasta los 12 meses posteriores a la inscripción
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Lisa Goldman Rosas, PhD, MPH, Stanford University
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Russell DW. UCLA Loneliness Scale (Version 3): reliability, validity, and factor structure. J Pers Assess. 1996 Feb;66(1):20-40. doi: 10.1207/s15327752jpa6601_2.
- Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, Welch G, Jacobson AM, Aponte JE, Schwartz CE. Assessment of diabetes-related distress. Diabetes Care. 1995 Jun;18(6):754-60. doi: 10.2337/diacare.18.6.754.
- Sallis JF, Grossman RM, Pinski RB, Patterson TL, Nader PR. The development of scales to measure social support for diet and exercise behaviors. Prev Med. 1987 Nov;16(6):825-36. doi: 10.1016/0091-7435(87)90022-3.
- Zuazagoitia A, Montoya I, Grandes G, Arietaleanizbeascoa MS, Arce V, Martinez V, Sanchez M, Sanchez A. Reliability and validity of the 7-day Physical Activity Recall interview in a Spanish population. Eur J Sport Sci. 2014;14 Suppl 1:S361-8. doi: 10.1080/17461391.2012.705332. Epub 2012 Jul 25.
- Conway JM, Ingwersen LA, Moshfegh AJ. Accuracy of dietary recall using the USDA five-step multiple-pass method in men: an observational validation study. J Am Diet Assoc. 2004 Apr;104(4):595-603. doi: 10.1016/j.jada.2004.01.007.
- Blair SN, Haskell WL, Ho P, Paffenbarger RS Jr, Vranizan KM, Farquhar JW, Wood PD. Assessment of habitual physical activity by a seven-day recall in a community survey and controlled experiments. Am J Epidemiol. 1985 Nov;122(5):794-804. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a114163.
- Sarkar U, Schillinger D, Lopez A, Sudore R. Validation of self-reported health literacy questions among diverse English and Spanish-speaking populations. J Gen Intern Med. 2011 Mar;26(3):265-71. doi: 10.1007/s11606-010-1552-1. Epub 2010 Nov 6.
- Domel SB, Baranowski T, Davis H, Leonard SB, Riley P, Baranowski J. Measuring fruit and vegetable preferences among 4th- and 5th-grade students. Prev Med. 1993 Nov;22(6):866-79. doi: 10.1006/pmed.1993.1078.
- Ellison B, McFadden B, Rickard BJ, Wilson N. Examining food purchase behavior and food values during the COVID-19 pandemic. Applied Economic Perspectives and Policy. 2021;43(1):58-72. http://dx.doi.org/10.1002/aepp.13118
- Marin G, Gamba RJ. A new measurement of acculturation for Hispanics: The Bidimensional Acculturation Scale for Hispanics (BAS). Hispanic Journal of Behavioral Sciences. 1996;18(3):297-316. http://dx.doi.org/10.1177/07399863960183002
- Thompson FE, Midthune D, Kahle L, Dodd KW. Development and Evaluation of the National Cancer Institute's Dietary Screener Questionnaire Scoring Algorithms. J Nutr. 2017 Jun;147(6):1226-1233. doi: 10.3945/jn.116.246058. Epub 2017 May 10.
- Calloway EE, Carpenter LR, Gargano T, Sharp JL, Yaroch AL. Development of new measures to assess household nutrition security, and choice in dietary characteristics. Appetite. 2022 Dec 1;179:106288. doi: 10.1016/j.appet.2022.106288. Epub 2022 Aug 29.
- Campo-Arias A, Pedrozo-Cortes MJ, Pedrozo-Pupo JC. Pandemic-Related Perceived Stress Scale of COVID-19: An exploration of online psychometric performance. Rev Colomb Psiquiatr (Engl Ed). 2020 Oct-Dec;49(4):229-230. doi: 10.1016/j.rcp.2020.05.005. Epub 2020 Jul 17. No abstract available.
- Radtke MD, Chen WT, Xiao L, Rodriguez Espinosa P, Orizaga M, Thomas T, Venditti E, Yaroch AL, Zepada K, Rosas LG, Tester J. Addressing diabetes by elevating access to nutrition (ADELANTE) - A multi-level approach for improving household food insecurity and glycemic control among Latinos with diabetes: A randomized controlled trial. Contemp Clin Trials. 2024 Nov;146:107699. doi: 10.1016/j.cct.2024.107699. Epub 2024 Sep 23.
Enlaces Útiles
- Environmental Influences on Child-wide Health Outcomes (ECHO). COVID-19 Questionnaire - Adult Primary Version. ECHO-wide Cohort Version 01.30. April 9, 2020. Published 2020.
- Tuft University Friedman School of Nutrition Science & Policy. Public Impact Initiative: Food is Medicine. Resources Page. Accessed April 20, 2023.
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
Finalización primaria (Actual)
Finalización del estudio (Estimado)
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Publicado por primera vez (Actual)
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Actual)
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
- Enfermedades del sistema endocrino
- Trastornos Nutricionales
- Enfermedades metabólicas
- Sobrenutrición
- Peso corporal
- Cambios en el peso corporal
- Trastornos del metabolismo de la glucosa
- Exceso de peso
- Condiciones Patológicas, Signos y Síntomas
- Enfermedades Nutricionales y Metabólicas
- Signos y síntomas
- Obesidad
- Pérdida de peso
- Diabetes mellitus
Otros números de identificación del estudio
- 62283
- 1R01MD016738-01 (Subvención/contrato del NIH de EE. UU.)
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
producto fabricado y exportado desde los EE. UU.
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