Hidroxicloroquina en la pérdida recurrente de embarazo sin explicación

La pérdida recurrente del embarazo (RPL) sigue siendo un desafío importante en la práctica obstétrica. No solo es emocionalmente devastador para las mujeres embarazadas, sino que también es un desafío médico. Aproximadamente el 1-3 % de las mujeres tienen aborto espontáneo recurrente, definido como ≥3 pérdidas de embarazo antes de la edad de viabilidad. La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE 2021) definió la RPL como tres o más pérdidas consecutivas. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG 2020) definió la RPL como dos o más pérdidas consecutivas y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM 2021) definió la RPL como dos o más embarazos fallidos.

RPL puede deberse a anomalías anatómicas uterinas, anomalías endocrinas/hormonales, anomalías genéticas/cromosómicas y defectos de coagulación sanguínea/plaquetas. Muchas de estas causas son tratables. Sin embargo, en alrededor del 40% al 50% de los casos de pérdida de embarazo, no hay una causa identificable. Como tal, el término "pérdida de embarazo recurrente inexplicable" (URPL) es la pérdida espontánea de tres o más embarazos consecutivos sin un factor de riesgo identificable.

El entorno endometrial juega un lugar crucial en la implantación del embrión y el desarrollo prematuro de la placenta. En el embarazo normal, la supervivencia del feto semi-alogénico depende de la inducción de la tolerancia inmunológica materna, con disminución de las células T reguladoras y del perfil antiinflamatorio Th-2 en sangre periférica y endometrio.

Varios informes muestran un desequilibrio de las células inmunitarias y la expresión de citocinas, como un aumento de la proporción de citocinas Th1 a Th2 en mujeres con aborto espontáneo recurrente y fallo de implantación. La activación excesiva de las vías proinflamatorias puede inhibir la proliferación y la invasión del trofoblasto extravelloso e inducir la activación de las células inmunes con un daño directo al trofoblasto. Por lo que varios estudios han destacado la desregulación inmune para explicar la URM, en consecuencia, se ha planteado la hipótesis de que los fármacos inmunomoduladores podrían ser una terapia relevante en la URM. Entre ellos, varios tratamientos se han utilizado recientemente, como HCQ. .

Los fármacos a base de heparina son esenciales en el tratamiento de trombosis y embolias y en la prevención de fenómenos tromboembólicos. La heparina actúa principalmente inhibiendo la trombina (factor IIa) y el factor Xa. El uso de heparina está asociado con el riesgo de hemorragia, osteoporosis y trombocitopenia inducida por heparina, por lo que requiere una estrecha vigilancia. Aparte de sus efectos antitrombóticos, la heparina tiene un efecto antiinflamatorio que consiste en evitar la adhesión de las células endoteliales al endotelio; la heparina puede unirse a selectinas e integrinas e interferir con la activación del complemento. Pero estos tratamientos antitrombóticos se han utilizado durante varios años para mejorar las tasas de nacidos vivos en URM, pero no lograron alcanzar una eficacia significativa.

Además de los efectos antitrombóticos, la hidroxicloroquina tiene propiedades inmunorreguladoras y puede bloquear la producción de citoquinas proinflamatorias. Pocos estudios in vitro mostraron un beneficio potencial de la hidroxicloroquina en la migración e implantación trofoblástica temprana. La hidroxicloroquina restauró la fusión y diferenciación trofoblástica y restauró la expresión de anexina A5.

La hidroxicloroquina se usa ampliamente durante el embarazo, en particular en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Los principales efectos adversos graves en las madres incluyen reacciones alérgicas, posible toxicidad cardíaca y retinopatía. La toxicidad retiniana se refiere principalmente a la duración del tratamiento de más de 5 años y el riesgo sigue siendo bajo en pacientes con seguimiento regular. Los estudios audio-vestibulares y oftalmológicos de niños de 12 meses de vida nacidos de madres bajo tratamiento con hidroxicloroquina durante el embarazo no mostraron anormalidad aparente y fueron similares a los niños no expuestos.