ERASE - Impacto del COVID-19 en el Control de la Malaria (ERASE)

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Epidemiología de la malaria y tendencias mundiales A nivel mundial, hubo un estimado de 241 millones de casos de malaria en 2020 en 85 países endémicos de malaria, un aumento de 227 millones en 2019, y la mayor parte de este aumento provino de países de la Región de África de la OMS.

Aunque todavía representa una gran amenaza para la salud pública, en los últimos veinte años se ha logrado un enorme progreso en el control de la malaria, evitando un estimado de 1.500 millones de casos y salvando 7.6 millones de vidas. La mortalidad por paludismo se redujo en un 60 % durante el período comprendido entre 2000 y 2019, especialmente en África, donde el compromiso político, iniciado por la declaración de Abuja de 2000, ha sido la clave del éxito. Junto con un fuerte liderazgo político, estos datos describen el beneficio potencial en el control y la prevención de la malaria que aportan los programas de salud pública. Sin embargo, a pesar de los sorprendentes resultados logrados en las últimas dos décadas, en 2020, la pandemia de COVID-19 sumó un desafío crucial en la lucha contra la enfermedad, lo que representa un riesgo importante para los países de ingresos bajos y medianos (LMIC). De hecho, en los países subsaharianos, junto con el peligro sustancial que representa directamente para los ya frágiles sistemas de salud, el control de la malaria se ha visto amenazado por las interrupciones de la cadena de suministro y por la adaptación de la toma de decisiones individual. De hecho, el control de la malaria depende en gran medida de la elección individual de buscar atención, y los primeros mensajes dirigidos a reducir la transmisión del SARS-CoV2 aconsejaron a las personas que se quedaran en casa en caso de fiebre. Según los modelos geoestadísticos, estos factores pueden contribuir a un aumento estimado, en el peor de los casos, del 21% de los casos de malaria y casi el doble de muertes relacionadas con la malaria en los próximos años. Además, se desconoce la verdadera carga de COVID-19 en los países subsaharianos y, según los estudios de seroprevalencia, es probable que se subestime en gran medida. Todos estos factores, según el último Informe mundial sobre paludismo de la OMS, contribuyeron a revertir la tendencia a la baja en la incidencia de casos de malaria (59 casos por cada 1000 personas en riesgo en 2020, en comparación con 56 en 2019) y muertes por malaria, que pasó de 534.000 en 2019 a 602.000 en 2020.

Otros desafíos importantes para la erradicación de la malaria son la resistencia a los medicamentos, la adquisición de mutaciones que dificultan el diagnóstico, especialmente aquellas que afectan la sensibilidad de las pruebas de diagnóstico rápido, el acceso al tratamiento y el suministro de herramientas de prevención de la malaria, como mosquiteros tratados con insecticida (ITN), Indoor Residual Fumigación (IRS), Quimioprevención de Malaria Estacional (SMC) y Tratamiento Preventivo Intermitente para embarazadas (IPTp).

1.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

1. ¿Cómo afectó la pandemia de COVID-19 la atención de la malaria y las actitudes de prevención relacionadas con la malaria entre las mujeres embarazadas en los distritos de Oyam y Kole?
2. ¿Cuál es la prevalencia de resistencia clínica contra SP y artemisinina en los distritos de Oyam y Kole?
3. ¿Cómo la pandemia de COVID-19 y la resistencia a los antipalúdicos afectaron los resultados relacionados con la malaria en mujeres embarazadas?

1.4 OBJETIVOS 1.4.1 Objetivo principal El objetivo general del estudio es evaluar el impacto de la resistencia a los antipalúdicos y la pandemia de COVID-19 en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la malaria entre mujeres embarazadas en el norte de Uganda.

1.4.2 Objetivos específicos

1. Evaluar el impacto de la pandemia de COVID-19 en las prácticas de prevención y control de la malaria para mujeres embarazadas en términos de: i) acceso a visitas de atención prenatal, ii) administración de IPTp, iii) comportamiento de búsqueda de atención médica en caso de fiebre, iv) proveedor de atención médica cumplimiento de las directrices nacionales e internacionales, v) suministro y uso de mosquiteros tratados con insecticida y fumigación de interiores con efecto residual en los distritos de Oyam y Kole durante el período de marzo de 2022 a junio de 2023.
2. Evaluar la incidencia de malaria sintomática y grave en la cohorte de estudio en los distritos de Oyam y Kole durante el período de marzo de 2022 a junio de 2023.
3. Evaluar los determinantes del cumplimiento de la prevención y el control de la malaria en mujeres embarazadas en el distrito de Oyam y Kole para el período de marzo de 2022 a junio de 2023.
4. Evaluar la incidencia de resultados maternos y fetales adversos relacionados con la malaria (anemia materna, mortalidad materna, aborto, bajo peso al nacer, prematuridad, mortalidad perinatal, malaria placentaria) en los distritos de Oyam y Kole para el período de marzo de 2022 a junio de 2023.
5. Evaluar la ideación y el conocimiento sobre la infección por SARS-CoV2 y la malaria entre mujeres embarazadas en los distritos de Oyam y Kole durante el período de marzo de 2022 a junio de 2023.
6. Evaluar la prevalencia de la infección asintomática por P. falciparum en la cohorte de estudio en los distritos de Oyam y Kole durante el período de marzo de 2022 a junio de 2023.
7. Evaluar el estado de los haplotipos dhfr y dhps circulantes mediante la descripción de polimorfismos en los genes dhfr y dhps de P. falciparum y estimar la prevalencia de haplotipos mutantes combinados dhfr/dhps asociados con la resistencia a la pirimetamina y la sulfadoxina en la cohorte de estudio y en una población de pacientes diagnosticados con paludismo en los distritos de Oyam y Kole durante el período de junio de 2022 a mayo de 2024.

8. Evaluar la aparición y propagación local de la resistencia a la artemisinina mediante el análisis de polimorfismos en el gen kelch 13 de P. falciparum en la cohorte de estudio y en una población de pacientes diagnosticados con malaria en el distrito de Oyam y Kole para el período de junio de 2022 a mayo de 2024 .

   2.0 MÉTODO Y MATERIALES 2.1 DISEÑO DEL ESTUDIO: Este será un estudio observacional prospectivo basado en un centro de salud, utilizando métodos cuantitativos de recopilación de datos. Se administrarán cuestionarios semiestructurados para recopilar los datos. Los datos se recopilarán de forma prospectiva, siguiendo una cohorte de mujeres embarazadas que se presenten a las visitas de atención prenatal hasta el parto. Además, se reclutará una subpoblación de personas no embarazadas diagnosticadas con paludismo para la detección de resistencia. Los datos recopilados explorarán la actitud hacia la prevención de la malaria durante la pandemia de COVID-19, en términos de acceso a visitas de atención prenatal, administración de IPTp, comportamiento de búsqueda de atención médica en caso de fiebre, uso de mosquiteros tratados con insecticida y fumigación residual en interiores, ideación y conocimiento en relación con la infección por SARS-CoV2 y la malaria.

   2.2 LUGAR DEL ESTUDIO El estudio se llevará a cabo en el hospital Aber y en establecimientos de salud seleccionados en los distritos de Oyam y Kole, región de Lango. Tanto el hospital como los Centros de Salud distritales son gestionados por la ONG Médicos con África CUAMM.

   St. John's Hospital Aber es un hospital comunitario privado, sin fines de lucro, propiedad de la Diócesis Católica Romana de Lira y está acreditado por la Oficina Médica Católica de Uganda. El hospital es administrado por las Hermanas de María, Madre de la Iglesia, una congregación religiosa. El hospital tiene una capacidad de 220 camas. El Hospital Aber tiene una asistencia ambulatoria anual de 27 827 contactos, 6800 admisiones con una tasa de ocupación de camas de alrededor del 40 % y 1700 partos maternos anuales promedio con una tasa de cesáreas del 21 %.

   El distrito de Oyam está ubicado en la parte norte de Uganda. Tiene una población total de 366.200 personas. Limita con los distritos de Gulu al norte, Kiryandongo al suroeste, Nwoya al oeste, Apac al sur y Kole al este. El distrito se compone de 12 subcondados, es decir Loro, Minakulu, Aber, Acaba, Ngai, Iceme, Otwal, Abok, Myene, Aleka, Kamdini y el Ayuntamiento de Oyam. El distrito de Kole limita con el distrito de Lira al este, el distrito de Apac al sur y el distrito de Oyam al oeste y al norte. Kole, la capital del distrito, se encuentra aproximadamente a 28 kilómetros (17 millas), por carretera, al noroeste de Lira, la ciudad más grande de la subregión. El distrito de Kole se subdivide en los siguientes subcondados: Aboke, Akalo, Alito, Ayer, Bala, Okwerodot, Ayuntamiento de Ayer.

   2.3 PROCEDIMIENTO DE MUESTREO Y ESTIMACIÓN DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA 2.3.1 Estimación del tamaño de la muestra Detección de resistencia

   Teniendo en cuenta que:

   • la prevalencia esperada de parasitemia entre mujeres embarazadas asintomáticas es del 5%
   • la prevalencia esperada de parasitemia entre mujeres embarazadas que tienen fiebre es del 13%
   • en 2019, la prevalencia de polimorfismos genéticos portadores de P. falciparum asociados con la resistencia fue del 20 % para los derivados de la artemisinina y del 16 % para la SP.

   Para estimar la proporción positiva para P. falciparum con una precisión absoluta del 2%, a una potencia del 80% y un nivel de significancia del 5% (bilateral), se requerirá un mínimo de 800 gestantes, permitiendo un 10 % de pérdida durante el seguimiento. Los investigadores necesitan reclutar entre 1200 y 1400 mujeres con estado parasitológico desconocido para detectar alrededor de 20 resistencias, incluso considerando una tendencia creciente.

   Para respaldar el logro del tamaño mínimo de la muestra, el investigador debe reclutar una subpoblación de pacientes no embarazadas con malaria confirmada microscópicamente del Aber Hospital. Este reclutamiento adicional se realizará mediante enrolamiento consecutivo hasta alcanzar el tamaño de muestra mínimo de 300 muestras infectadas por P. falciparum confirmadas microscópicamente.

   Cohorte de mujeres embarazadas La población de estudio será reclutada por muestreo consecutivo, desde el 1 de mayo de 2022 hasta el 30 de junio de 2023.

   2.3.2 Procedimiento de muestreo

   Los establecimientos de salud serán seleccionados por muestreo intencional. El muestreo se basará en los siguientes criterios:

   • capacidad de laboratorio
   • presencia de un microscopista experimentado
   • volúmenes de visitas de atención prenatal de al menos 50 visitas por mes
   • calidad de servicio según evaluación periódica CUAMM

   2.3.3 Selección de los participantes Se incluirán en el estudio los participantes que acudan a los establecimientos de salud incluidos en la muestra y que cumplan con los criterios de elegibilidad. Se llevará a cabo la inscripción consecutiva de los participantes hasta que se alcance el tamaño de muestra mínimo requerido para el estudio.

   2.7 PROCEDIMIENTOS Y CRONOGRAMA DEL ESTUDIO

   2.7.1 Procedimientos de estudio Microscopía Los frotis de sangre gruesos y delgados se tiñerán con Giemsa al 2 % y serán leídos por tecnólogos de laboratorio experimentados. Las densidades de parásitos se calcularán contando el número de parásitos asexuales por 200 leucocitos (o por 500 leucocitos, si el recuento es <10 parásitos asexuales/200 leucocitos), suponiendo un recuento de leucocitos de 8000/µl. Un frotis de sangre se considerará negativo cuando el examen de 100 campos de alto poder no revele parásitos asexuales. La gametocitemia también se determinará a partir de frotis gruesos. Se utilizarán frotis finos para la identificación de especies de parásitos.

   Diagnóstico molecular y confirmación de especies de Plasmodium Las muestras de sangre de los pacientes se recogerán mediante papel filtro (Whatman 3 MM) durante el ingreso en el centro asistencial. Las gotas de sangre seca (DBS) se recolectarán mediante un pinchazo en el dedo (tres gotas de sangre por participante) en papeles de filtro que se secarán y guardarán en bolsas de plástico con desecante y se almacenarán en cajas en un lugar fresco y seco a temperatura ambiente antes de ser trasladado a la ISS para diagnóstico molecular y análisis de farmacorresistencia.

   Envío de las muestras de sangre Las muestras de sangre recolectadas se enviarán a Italia para un análisis avanzado de polimorfismo. Durante el envío, todas las muestras se almacenarán en un lugar fresco y seco a temperatura ambiente al Instituto Nacional de Salud de Italia (Istituto Superiore di Sanità, ISS).

   Análisis avanzado de polimorfismo El ADN genómico total se extraerá de transferencias de filtro (Whatman de 3 mm) utilizando los kits de ADN genómico PureLink-Invitrogen, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. La identificación del parásito se basa en un ensayo de PCR anidado dirigido al gen 18S rRNA. El gen 18S rRNA se usa como diana ya que contiene regiones altamente conservadas y variables para cada especie de Plasmodium. A la PCR específica de género le seguirá la amplificación por PCR específica de especie de Plasmodium. Los amplicones de la segunda PCR se separarán mediante electroforesis en un gel de agarosa al 2 % y se tiñerán con bromuro de etidio para su visualización mediante transiluminación ultravioleta. La presencia de parasitemia se confirmará cuando se identifique el tamaño de banda esperado correspondiente a P. falciparum, P. vivax, P. malariae y/o P. ovale.

   Evaluación de la farmacorresistencia de Plasmodium falciparum. Genes de resistencia a fármacos de P. falciparum objetivo: hélice Pfk13, Pfdhfr y Pfdhps. El análisis de polimorfismos del dominio propeller del gen Pfk13 se realizará mediante amplificaciones por PCR y posterior secuenciación. El análisis del gen Pfdhfr en los codones 51, 59, 108 y del gen Pfdhps en los codones 436, 437, 540, 581, 613 se realizará mediante amplificaciones y posterior secuenciación de Sanger. Se obtendrán pares de cebadores de oligonucleótidos comerciales para Pfk13 en base al artículo publicado por Taylor et al., mientras que para el análisis de los genes dhfr y dhps se obtendrán pares de cebadores en base al artículo publicado por Menegon et al. [31]. Las secuencias obtenidas serán compiladas y analizadas por el software Accelrys DS Gene. Número de identificación del gen PlasmoDB PF3D7_1343700 (pág. falciparum 3D7 cepa) se utilizará como referencia en la numeración de las posiciones de nucleótidos y aminoácidos. Los estudios moleculares se realizarán únicamente con fines de investigación y no tendrán impacto en el manejo clínico de los pacientes del estudio.

   Para mejorar el desarrollo de capacidades locales, una persona de laboratorio del hospital Aber asistirá a una exposición de dos semanas en el laboratorio de referencia en Italia.

   Puntos de tiempo del estudio PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIO DE PUNTO DE TIEMPO Y RECLUTAMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS (VISITA ANC): cuestionario completo administrado por un trabajador de atención médica capacitado para recopilar información demográfica (p. edad, área de residencia), factores socioeconómicos (ej. educación, ocupación), número y resultado de embarazos anteriores, fecha de la última menstruación, posesión y uso de mosquiteros, adherencia a la quimioprevención de la malaria, razones para la falta de adherencia, conductas de malaria, barreras para la administración de IPTp, uso de MTI, impacto percibido de Se administrará COVID-19.

   • Examen clínico que evalúa el bienestar general y el estado nutricional de la mujer, junto con las mediciones de rutina (incluyendo peso, talla, auscultación, presión arterial y temperatura). La edad gestacional se evaluará, cuando esté disponible, mediante ecografía obstétrica y, si no está disponible, mediante un examen pélvico realizado por matronas experimentadas.

   • Toma de muestra de sangre que será analizada de la siguiente manera:

     • Prueba diagnóstica de malaria con microscopía y, en caso positivo, conteo de parásitos. Las muestras positivas se enviarán a la ISS. Se realizará un diagnóstico molecular para confirmar los resultados de microscopía y discriminar entre especies de Plasmodium. Las muestras positivas de Plasmodium falciparum se analizarán para la detección de polimorfismos de un solo nucleótido en los genes de P. falciparum asociados con la artemisinina y la resistencia a SP. Las mujeres a las que se les haya diagnosticado paludismo recibirán tratamiento y seguimiento de acuerdo con las Directrices clínicas de Uganda, y la parasitemia se volverá a evaluar el día 3.
     • Prueba de diagnóstico del VIH.
     • Niveles de hemoglobina. Todas las mujeres que resulten ser VIH+ al ingresar al estudio serán derivadas para una evaluación y tratamiento adicionales.

   VISITAS ANC

   • Examen físico
   • Encuesta de seguimiento, investigando antecedentes de fiebre, actitudes de prevención relacionadas con la malaria (cumplimiento de IPTp, uso de MTI) y eventuales barreras en la búsqueda de atención por la pandemia de COVID-19.
   • Prueba diagnóstica de malaria con microscopía y, en caso positivo, conteo de parásitos. Las muestras positivas se enviarán a la ISS. Se realizará un diagnóstico molecular para confirmar los resultados de microscopía y discriminar entre especies de Plasmodium. Las muestras positivas para Plasmodium falciparum se analizarán para la detección de polimorfismos de un solo nucleótido en los genes de P. falciparum asociados con la artemisinina y la resistencia a SP. Las mujeres a las que se les haya diagnosticado paludismo recibirán tratamiento y seguimiento de acuerdo con las Directrices clínicas de Uganda, y la parasitemia se volverá a evaluar el día 3.

   CUALQUIER VISITAS ESPONTÁNEAS AL HOSPITAL RELACIONADAS CON EMBARAZO Y/O MALARIA

   • historia estandarizada
   • Examen físico que incluye la medición de la temperatura, el pulso y la presión arterial.
   • A los participantes que tengan fiebre (temperatura timpánica > 38,0 ˚C) o informen antecedentes de fiebre en las últimas 24 horas se les extraerá sangre mediante un pinchazo en el dedo para obtener un frotis de sangre grueso. Si el frotis de sangre gruesa es positivo, el paciente será diagnosticado con malaria. Si el frotis de sangre gruesa es negativo, los médicos del estudio tratarán al paciente por una enfermedad febril no palúdica. Si el paciente está afebril y no informa fiebre reciente, no se obtendrá un frotis de sangre grueso, excepto cuando se sigan los programas de pruebas de rutina.
   • En pacientes con microscopía positiva para P. falciparum, la primera muestra de sangre previa a la terapia recolectada como DBS se enviará para la confirmación del diagnóstico molecular y para el análisis genético de la resistencia a los antipalúdicos a ISS. Además, en esos pacientes se volverá a evaluar la parasitemia al día 3, según protocolo de la OMS.
   • El reclutamiento de la subpoblación de personas no embarazadas se llevará a cabo en este momento.

   ENTREGA

   • Información del parto: el personal del estudio documentará los detalles del parto, incluida la fecha y la hora, el tipo de parto, la pérdida de sangre estimada y cualquier complicación materna, obstétrica o neonatal.
   • Resultado fetal.
   • Información del lactante: puntuación de Apgar y peso al nacer con balanzas calibradas. En el momento del parto, las mujeres se someterán a pruebas rápidas de VIH repetidas según las pautas nacionales. Si se descubre que las mujeres se infectaron con el VIH durante el embarazo, tanto la madre como el recién nacido serán retirados del estudio y remitidos de inmediato para recibir atención siguiendo las pautas locales de prevención de la transmisión de madre a hijo.

   2.8 RECOPILACIÓN Y GESTIÓN DE DATOS 2.8.1 Herramientas de recopilación de datos Los datos se recopilarán utilizando cuestionarios semiestructurados y se administrarán utilizando las herramientas electrónicas de captura de datos REDCap alojadas en la "Universidad Católica del Sagrado Corazón", Roma, Italia, REDCap (Research Electronic Data Capture) es una plataforma de software segura basada en la web diseñada para respaldar la captura de datos para estudios de investigación, que proporciona 1) una interfaz intuitiva para la captura de datos validados; 2) pistas de auditoría para el seguimiento de la manipulación de datos y los procedimientos de exportación; 3) procedimientos de exportación automatizados para descargas de datos sin interrupciones a paquetes estadísticos comunes; y 4) procedimientos para la integración de datos e interoperabilidad con fuentes externas.

   2.8.2 Gestión de los datos de resistencia a los antipalúdicos Los datos se registrarán en formularios estándar de recopilación de datos del estudio y se revisarán para verificar su exactitud y finalización. Una vez resueltos los errores/valores faltantes de los formularios de datos, el formulario estará listo para la entrada de datos. Los resultados obtenidos serán ingresados ​​en una base de datos. Se desarrollará una base de datos para acomodar la entrada de datos y la gestión de los datos del estudio. La base de datos se creará con un paquete de software de gestión de datos estándar, como Microsoft Access. Se creará un archivo para cada formulario de estudio. El análisis de las muestras secuenciadas producirá una serie de informes estandarizados: hojas de datos y mapas de Excel separados para los SNP de resistencia a los medicamentos asociados y todos los demás SNP (exónicos e intrónicos). Además, se generarán archivos de formato de llamada de variante de muestra (VCF) individuales.

   2.8.3 Medidas de mitigación de COVID-19:

   Los investigadores saben que el riesgo de COVID-19 continuará durante la mayor parte de la duración del estudio. Todos los procedimientos del estudio, incluidas las actividades de recopilación y gestión de datos, se implementarán con este entendimiento en mente y se seguirán las siguientes medidas de mitigación de riesgos de COVID-19:

   • Todo el personal del estudio recibirá orientación sobre los procedimientos operativos estándar (SOP) de COVID-19 según lo comunicado por el Ministerio de Salud (MOH)
   • Las reuniones de orientación seguirán el número de participantes recomendado por el Ministerio de Salud de acuerdo con los protocolos de prevención de COVID-19.
   • Los investigadores deberán usar regularmente la plataforma Zoom para reuniones en línea para actualizar el progreso del estudio en los sitios del estudio.
   • El personal del estudio y los participantes recibirán equipo de protección personal COVID-19 (máscara, desinfectantes para manos y jabón para lavarse las manos) para usar al implementar las actividades del estudio.
   • Los protocolos de prevención de COVID-19 se publicarán, mostrarán y seguirán en todas las áreas de actividad del estudio y se llamará la atención de los participantes sobre estos protocolos como parte de la comunicación introductoria también para garantizar la continuación del acceso a los servicios esenciales.
   • Todo el personal del estudio y los participantes recibirán información adecuada y se les alentará a vacunarse contra el COVID-19 según lo recomendado por el Ministerio de Salud.

   2.11 CONSIDERACIONES ÉTICAS Se presentará un protocolo de estudio para su aprobación al Comité de Ética de Investigación del Hospital Lacor y al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de Uganda (UNCST). A las mujeres embarazadas se les pedirá su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Administraremos el consentimiento en dos niveles; primero administraremos y obtendremos el consentimiento para participar en el estudio y luego el consentimiento para la recolección y transporte de muestras de sangre a Italia. Las muestras de sangre recolectadas se utilizarán únicamente para los fines de este estudio y no se almacenarán más allá del proyecto de estudio actual. Todas las muestras de sangre no procesadas del departamento de enfermedades infecciosas de la universidad de Bari-Italia serán destruidas como desechos sanitarios biológicos al final del proyecto. Se garantizará el mismo nivel de atención a todas las mujeres embarazadas, independientemente de su participación. La dignidad de los participantes del estudio será garantizada por los investigadores, así como la confidencialidad de los datos y el derecho a retirar datos y/o muestras biológicas en cualquier momento. El consentimiento de las mujeres embarazadas y de los menores maduros y emancipados se obtendrá de acuerdo con las Directrices de protección de sujetos humanos de Uganda.

   Para todas las muestras positivas para paludismo procesadas para el análisis molecular en el presente estudio, se eliminará la información de identificación para brindar la protección adecuada de confidencialidad y privacidad médica. De esta manera, los datos confidenciales no pueden vincularse o volver a vincularse con sujetos humanos identificables, lo que hace que cada muestra procesada sea anónima.

   El análisis de polimorfismos del dominio propeller del gen Pfk13 se realizará mediante técnicas avanzadas de amplificación y posterior secuenciación Sanger en un laboratorio científico altamente especializado. Las muestras de sangre recolectadas en este estudio se enviarán a un laboratorio de la Universidad de Bari, Italia, para tener acceso a las últimas técnicas de amplificación del gen Pfk13. Para mejorar la creación de capacidad local, se apoyará al personal de un laboratorio del hospital Aber para asistir a una exposición de dos semanas en el laboratorio de referencia en Italia Autorización para el envío de muestras de sangre a Italia: Se obtendrá la aprobación para el transporte de muestras de UNCST antes del envío de cualquier muestra de sangre a Italia. La solicitud de traslado de las muestras de sangre se hará por escrito al secretario ejecutivo de la UNCST. Esto irá acompañado de un acuerdo de transferencia de material (MTA) entre el hospital Pope John Aber (el cedente), Doctors with Africa CUAMM (el socio del estudio) y el Departamento de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Bari (el receptor). La especificación exacta de las condiciones de transferencia y el protocolo de estudio aprobado también se presentarán a la UNCST con la solicitud de transferencia de las muestras de sangre.