ERASE - Impacto da COVID-19 no Controle da Malária (ERASE)

1. INTRODUÇÃO

1.1. Epidemiologia da malária e tendências globais Globalmente, houve cerca de 241 milhões de casos de malária em 2020 em 85 países endêmicos de malária, aumentando de 227 milhões em 2019, com a maior parte desse aumento vindo de países da Região Africana da OMS.

Embora ainda represente uma grande ameaça para a saúde pública, nos últimos vinte anos houve um tremendo progresso no controle da malária, evitando uma estimativa de 1,5 bilhão de casos e salvando 7,6 milhões de vidas. A mortalidade por malária caiu 60% no período de 2000 a 2019, especialmente na África, onde o compromisso político, impulsionado pela declaração de Abuja em 2000, foi a chave para o sucesso. Juntamente com uma forte liderança política, esses dados descrevem o benefício potencial no controle e prevenção da malária trazido pelos programas de saúde pública. No entanto, apesar dos resultados surpreendentes alcançados nas últimas duas décadas, em 2020, a pandemia de COVID-19 acrescentou um desafio crucial na luta contra a doença, representando um grande risco para os Países de Baixa e Média Renda (LMICs). De fato, nos países subsaarianos, juntamente com o perigo substancial representado diretamente aos já frágeis sistemas de saúde, o controle da malária tem sido ameaçado por interrupções na cadeia de suprimentos e pela adaptação individual da tomada de decisões. De fato, o controle da malária depende muito da escolha individual de procurar atendimento, e mensagens precoces destinadas a reduzir a transmissão de SARS-CoV2 aconselharam as pessoas a ficar em casa em caso de febre. De acordo com modelos geoestatísticos, esses fatores podem contribuir para um aumento estimado, na pior das hipóteses, de 21% dos casos de malária e quase o dobro das mortes relacionadas à malária nos próximos anos. Além disso, a verdadeira carga de COVID-19 nos países subsaarianos é desconhecida e, de acordo com estudos de soroprevalência, é provável que seja amplamente subestimada. Todos estes fatores, de acordo com o último Relatório Mundial da Malária da OMS, contribuíram para inverter a tendência de redução da incidência de casos de malária (59 casos por 1000 pessoas em risco em 2020, em comparação com 56 em 2019) e mortes por malária, que passaram de 534.000 em 2019 para 602.000 em 2020.

Outros desafios substanciais para a erradicação da malária são a resistência aos medicamentos, a aquisição de mutações que prejudicam o diagnóstico - especialmente aquelas que afetam a sensibilidade dos testes de diagnóstico rápido - o acesso ao tratamento e o fornecimento de ferramentas de prevenção da malária, como mosquiteiros tratados com inseticida (ITN), Residual interno Pulverização (IRS), Quimioprevenção Sazonal da Malária (SMC) e Tratamento Preventivo Intermitente para mulheres grávidas (IPTp).

1.3 QUESTÕES DE PESQUISA

1. Como a pandemia de COVID-19 afetou os cuidados com a malária e as atitudes de prevenção relacionadas à malária entre mulheres grávidas nos distritos de Oyam e Kole?
2. Qual é a prevalência de resistência clínica contra SP e artemisinina nos distritos de Oyam e Kole?
3. Como a pandemia de COVID-19 e a resistência antimalárica afetaram os resultados relacionados à malária em mulheres grávidas?

1.4 OBJETIVOS 1.4.1 Objetivo principal O objetivo geral do estudo é avaliar o impacto da resistência antimalárica e da pandemia de COVID-19 na prevenção, diagnóstico e tratamento da malária entre mulheres grávidas no norte de Uganda.

1.4.2 Objetivos Específicos

1. Avaliar o impacto da pandemia de COVID-19 nas práticas de prevenção e controlo da malária para mulheres grávidas em termos de: i) acesso a consultas pré-natais, ii) administração de IPTp, iii) comportamento de procura de cuidados de saúde em caso de febre, iv) prestador de cuidados de saúde cumprimento das diretrizes nacionais e internacionais, v) fornecimento e uso de mosquiteiros tratados com inseticida e pulverização residual interna no distrito de Oyam e Kole no período de março de 2022 a junho de 2023.
2. Avaliar a incidência de malária sintomática e grave na coorte de estudo no distrito de Oyam e Kole no período de março de 2022 a junho de 2023.
3. Avaliar os determinantes da adesão ao controle e prevenção da malária em mulheres grávidas no distrito de Oyam e Kole no período de março de 2022 a junho de 2023.
4. Avaliar a incidência de desfechos maternos e fetais adversos relacionados à malária (anemia materna, mortalidade materna, aborto, baixo peso ao nascer, prematuridade, mortalidade perinatal, malária placentária) no distrito de Oyam e Kole no período de março de 2022 a junho de 2023.
5. Avaliar ideação e conhecimento sobre infecção por SARS-CoV2 e malária entre mulheres grávidas no distrito de Oyam e Kole no período de março de 2022 a junho de 2023.
6. Avaliar a prevalência de infecção assintomática por P. falciparum na coorte de estudo no distrito de Oyam e Kole no período de março de 2022 a junho de 2023.
7. Avalie o status dos haplótipos dhfr e dhps circulantes descrevendo polimorfismos nos genes dhfr e dhps de P. falciparum e estime a prevalência de haplótipos mutantes combinados dhfr/dhps associados à resistência à pirimetamina e sulfadoxina na coorte do estudo e em uma população de pacientes diagnosticados com malária no distrito de Oyam e Kole no período de junho de 2022 a maio de 2024.

8. Avaliar o surgimento e disseminação local da resistência à artemisinina por meio da análise de polimorfismos no gene P. falciparum kelch 13 na coorte de estudo e em uma população de pacientes diagnosticados com malária no distrito de Oyam e Kole no período de junho de 2022 a maio de 2024 .

   2.0 MÉTODO E MATERIAIS 2.1 DESENHO DO ESTUDO: Este será um estudo observacional prospectivo baseado em unidade de saúde, usando métodos quantitativos de coleta de dados. Questionários semi-estruturados serão aplicados para coletar os dados. Os dados serão coletados prospectivamente, seguindo uma coorte de mulheres grávidas que se apresentam às consultas de pré-natal até o parto. Além disso, uma subpopulação de indivíduos não grávidas diagnosticados com malária será recrutada para detecção de resistência. Os dados recolhidos irão explorar a atitude em relação à prevenção da malária durante a pandemia de COVID-19, em termos de acesso a consultas pré-natais, administração de IPTp, comportamento de procura de cuidados de saúde em caso de febre, uso de redes tratadas com insecticida e pulverização residual interior, ideação e conhecimento em relação à infecção por SARS-CoV2 e malária.

   2.2 LOCAL DO ESTUDO O estudo será realizado no hospital de Aber e unidades de saúde selecionadas nos distritos de Oyam e Kole, região de Lango. Tanto o hospital como os Centros de Saúde distritais são geridos pela ONG Médicos com África CUAMM.

   O St. John's Hospital Aber é um hospital comunitário privado, sem fins lucrativos, de propriedade da Diocese Católica Romana de Lira e é credenciado pelo Departamento Médico Católico de Uganda. O hospital é administrado pelas Irmãs de Maria, Mãe da Igreja, uma congregação religiosa. O hospital tem capacidade para 220 leitos. O Aber Hospital tem atendimento ambulatorial anual de 27.827 contatos, 6.800 internações com uma taxa de ocupação de leito de cerca de 40% e 1.700 partos maternos médios anuais com uma taxa de cesariana de 21%.

   O distrito de Oyam está localizado na parte norte de Uganda. Tem população total de 366.200 pessoas. Faz fronteira com os distritos de Gulu no norte, Kiryandongo no sudoeste, Nwoya no oeste, Apac no sul e Kole no leste. O distrito é composto por 12 subcondados, ou seja, Loro, Minakulu, Aber, Acaba, Ngai, Iceme, Otwal, Abok, Myene, Aleka, Kamdini e Câmara Municipal de Oyam. O distrito de Kole faz fronteira com o distrito de Lira a leste, o distrito de Apac ao sul e o distrito de Oyam a oeste e norte. Kole, a capital do distrito, está localizada a aproximadamente 28 quilômetros (17 milhas), por estrada, a noroeste de Lira, a maior cidade da sub-região. O distrito de Kole é subdividido nos seguintes subcondados: Aboke, Akalo, Alito, Ayer, Bala, Okwerodot, Ayer Town Council.

   2.3 PROCEDIMENTO DE AMOSTRAGEM E ESTIMATIVA DO TAMANHO DA AMOSTRA 2.3.1 Estimativa do tamanho da amostra Detecção de resistência

   Considerando que:

   • a prevalência esperada de parasitemia entre mulheres grávidas assintomáticas é de 5%
   • a prevalência esperada de parasitemia entre mulheres grávidas febris é de 13%
   • em 2019, a prevalência de polimorfismos genéticos portadores de P. falciparum associados à resistência foi de 20% para derivados de artemisinina e 16% para SP.

   Para estimar a proporção positiva para P. falciparum com precisão absoluta de 2%, poder de 80% e nível de significância de 5% (bilateral), será necessário um mínimo de 800 gestantes, permitindo um total de 10 % de perda de acompanhamento. Os investigadores precisam recrutar de 1.200 a 1.400 mulheres com status parasitológico desconhecido para detectar cerca de 20 resistências, mesmo considerando uma tendência crescente.

   Para apoiar a obtenção do tamanho mínimo da amostra, o pesquisador precisa recrutar uma subpopulação de pacientes com malária confirmada microscopicamente não grávidas do Aber Hospital. Este recrutamento adicional será realizado por inscrição consecutiva até a obtenção do tamanho amostral mínimo de 300 amostras infectadas por P. falciparum microscopicamente confirmadas.

   Coorte de mulheres grávidas A população do estudo será recrutada por amostragem consecutiva, de 1º de maio de 2022 a 30 de junho de 2023.

   2.3.2 Procedimento de amostragem

   As unidades de saúde serão selecionadas por amostragem intencional. A amostragem será baseada nos seguintes critérios:

   • capacidade laboratorial
   • presença de um microscopista experiente
   • volumes de consultas pré-natais de pelo menos 50 consultas por mês
   • qualidade de serviço conforme avaliação periódica do CUAMM

   2.3.3 Seleção dos participantes Os participantes que comparecerem às unidades de saúde amostradas e que atenderem aos critérios de elegibilidade serão incluídos no estudo. A inscrição consecutiva dos participantes será realizada até que o tamanho amostral mínimo exigido para o estudo seja atingido.

   2.7 PROCEDIMENTOS DO ESTUDO E CRONOGRAMA

   2.7.1 Procedimentos do estudo Microscopia Esfregaços de sangue grossos e finos serão corados com 2% de Giemsa e lidos por técnicos de laboratório experientes. As densidades parasitárias serão calculadas pela contagem do número de parasitas assexuados por 200 leucócitos (ou por 500 leucócitos, se a contagem for <10 parasitas assexuados/200 leucócitos), assumindo uma contagem de leucócitos de 8.000/µl. Um esfregaço de sangue será considerado negativo quando o exame de 100 campos de grande aumento não revelar parasitas assexuados. A gametócitosia também será determinada a partir de esfregaços espessos. Esfregaços finos serão usados ​​para identificação de espécies de parasitas.

   Diagnóstico molecular e confirmação da espécie de Plasmodium As amostras de sangue dos pacientes serão coletadas com papel filtro (Whatman 3 MM) durante a admissão no serviço de saúde. As gotas de sangue seco (DBSs) serão coletadas por meio de picada no dedo (três gotas de sangue por participante) em papéis de filtro que serão secas e acondicionadas em sacos plásticos com dessecante e armazenadas em caixas em local seco e fresco à temperatura ambiente antes de serem transferidos para o ISS para diagnóstico molecular e análise de resistência a drogas.

   Envio das amostras de sangue As amostras de sangue coletadas serão enviadas para a Itália para análise avançada de polimorfismo. Durante o envio, todas as amostras serão armazenadas em local seco e fresco à temperatura ambiente para o Instituto Nacional de Saúde da Itália (Istituto Superiore di Sanità, ISS).

   Análise Avançada de Polimorfismo O DNA genômico total será extraído de blots filtrantes (3MM Whatman) utilizando os PureLink Genomic DNA Kits-Invitrogen, de acordo com a recomendação do fabricante. A identificação do parasita é baseada no ensaio de nested PCR visando o gene 18S rRNA. O gene 18S rRNA é usado como alvo, pois contém regiões altamente conservadas e variáveis ​​para cada espécie de Plasmodium. A PCR gênero-específica será seguida pela amplificação por PCR espécie-específica de Plasmodium. Amplicons da segunda PCR serão separados por eletroforese em gel de agarose 2% e corados com brometo de etídio para visualização por transiluminação ultravioleta. A presença de parasitemia será confirmada quando o tamanho de banda esperado correspondente a P. falciparum, P. vivax, P. malariae e ou P. ovale for identificado.

   Avaliação da resistência a drogas por Plasmodium falciparum. Genes alvo de resistência a drogas de P. falciparum: hélice Pfk13, Pfdhfr e Pfdhps. A análise dos polimorfismos do domínio propulsor do gene Pfk13 será realizada por meio de amplificações por PCR e posterior sequenciamento. A análise do gene Pfdhfr nos códons 51, 59, 108 e do gene Pfdhps nas posições dos códons 436, 437, 540, 581, 613 será feita por meio de amplificações e posterior sequenciamento de Sanger. Pares de primers oligonucleotídicos comerciais para Pfk13 serão obtidos com base no artigo publicado por Taylor et al., enquanto para a análise dos genes dhfr e dhps os pares de primers serão obtidos com base no artigo publicado por Menegon et al. [31]. As sequências obtidas serão compiladas e analisadas pelo software Accelrys DS Gene. Identificação do gene PlasmoDB no. PF3D7_1343700 (pág. falciparum cepa 3D7) será utilizada como referência na numeração das posições de nucleotídeos e aminoácidos. Os estudos moleculares serão realizados apenas para fins de pesquisa e não terão impacto no manejo clínico dos pacientes do estudo.

   Para aumentar a capacitação local, uma pessoa de laboratório do hospital Aber participará de uma exposição de duas semanas no laboratório de referência na Itália.

   Pontos de tempo do estudo PONTO DE TEMPO PROCEDIMENTOS DO ESTUDO E COLETA DE DADOS RECRUTAMENTO (VISITA ANC) - Questionário completo administrado por um profissional de saúde treinado para coletar informações demográficas (p. idade, área de residência), fatores socioeconômicos (ex. educação, ocupação), número e resultado de gestações anteriores, data da última menstruação, propriedade e uso de mosquiteiros, adesão à quimioprevenção da malária, razões para a não adesão, comportamentos da malária, barreiras à administração de IPTp, uso de ITNs, impacto percebido de COVID-19 será administrado.

   • Exame clínico avaliando o bem-estar geral e estado nutricional da mulher, juntamente com medições de rotina (incluindo peso, altura, ausculta, pressão arterial e temperatura). A idade gestacional será avaliada, quando disponível, por ultrassonografia obstétrica e, se não disponível, por exame da pelve realizado por parteiras experientes

   • Coleta de amostra de sangue que será analisada da seguinte forma:

     • Teste de diagnóstico de malária com microscopia e, quando positivo, contagem de parasitas. Amostras positivas serão enviadas para a ISS. O diagnóstico molecular será realizado para confirmar os resultados da microscopia e discriminar entre as espécies de Plasmodium. Amostras positivas para Plasmodium falciparum serão analisadas para detecção de polimorfismos de nucleotídeo único em genes de P. falciparum associados à resistência à artemisinina e SP. As mulheres diagnosticadas com malária serão tratadas e acompanhadas de acordo com as Diretrizes Clínicas de Uganda, e a parasitemia será reavaliada no dia 3.
     • Teste de diagnóstico de HIV.
     • Níveis de hemoglobina. Todas as mulheres consideradas HIV+ no início do estudo serão encaminhadas para avaliação e tratamento adicionais.

   VISITAS ANC

   • Exame físico
   • Inquérito de acompanhamento, investigando história de febre, atitudes de prevenção relacionadas com a malária (cumprimento do IPTp, uso de MTI) e eventuais barreiras na procura de cuidados devido à pandemia de COVID-19.
   • Teste de diagnóstico de malária com microscopia e, quando positivo, contagem de parasitas. Amostras positivas serão enviadas para a ISS. O diagnóstico molecular será realizado para confirmar os resultados da microscopia e discriminar entre as espécies de Plasmodium. Amostras positivas de Plasmodium falciparum serão analisadas para detecção de polimorfismos de nucleotídeo único em genes de P. falciparum associados à resistência à artemisinina e SP. As mulheres diagnosticadas com malária serão tratadas e acompanhadas de acordo com as Diretrizes Clínicas de Uganda, e a parasitemia será reavaliada no dia 3.

   QUAISQUER VISITAS ESPONTÂNEAS AO HOSPITAL RELACIONADAS COM GRAVIDEZ E/OU MALÁRIA

   • história padronizada
   • exame físico, incluindo medição de temperatura, pulso e pressão arterial.
   • Os participantes que estiverem febris (temperatura timpânica > 38,0˚C) ou relatarem história de febre nas últimas 24 horas terão sangue obtido por picada no dedo para um esfregaço de sangue espesso. Se o esfregaço de sangue espesso for positivo, o paciente será diagnosticado com malária. Se o esfregaço de sangue espesso for negativo, o paciente será tratado pelos médicos do estudo para uma doença febril não malárica. Se o paciente estiver afebril e não relatar febre recente, não será obtido um esfregaço de sangue espesso, exceto ao seguir os cronogramas de testes de rotina.
   • Em pacientes com microscopia positiva para P. falciparum, a primeira amostra de sangue pré-terapia coletada como DBS será enviada para confirmação do diagnóstico molecular e para análise genética de resistência antimalárica a ISS. Além disso, nesses pacientes, a parasitemia será reavaliada no dia 3, conforme protocolo da OMS.
   • O recrutamento da subpopulação de indivíduos não grávidas será realizado neste momento.

   ENTREGA

   • Informações sobre o parto: a equipe do estudo documentará os detalhes do parto, incluindo data e hora, tipo de parto, perda estimada de sangue e quaisquer complicações maternas, obstétricas ou neonatais.
   • Resultado fetal.
   • Informações infantis: pontuação de Apgar e peso ao nascer com balanças calibradas. No momento do parto, as mulheres serão submetidas a testes rápidos de HIV com base nas diretrizes nacionais. Se for descoberto que as mulheres foram infectadas pelo HIV durante a gravidez, tanto a mãe quanto o recém-nascido serão retirados do estudo e imediatamente encaminhados para atendimento seguindo as diretrizes locais de prevenção da transmissão de mãe para filho.

   2.8 COLETA E GERENCIAMENTO DE DADOS 2.8.1 Ferramentas de coleta de dados Os dados serão coletados usando questionários semiestruturados e gerenciados usando ferramentas de captura eletrônica de dados REDCap hospedadas na "Universidade Católica do Sagrado Coração", Roma, Itália, REDCap (Research Electronic Data Capture) é uma plataforma de software segura, baseada na web, projetada para oferecer suporte à captura de dados para estudos de pesquisa, fornecendo 1) uma interface intuitiva para captura de dados validados; 2) trilhas de auditoria para rastreamento de manipulação de dados e procedimentos de exportação; 3) procedimentos de exportação automatizados para downloads contínuos de dados para pacotes estatísticos comuns; e 4) procedimentos para integração de dados e interoperabilidade com fontes externas.

   2.8.2 Gerenciamento dos dados de resistência antimalárica Os dados serão registrados em formulários de coleta de dados de estudo padrão e serão revisados ​​quanto à precisão e conclusão. Após a resolução dos erros/valores ausentes dos formulários de dados, o formulário estará pronto para entrada de dados. Os resultados obtidos serão inseridos em um banco de dados. Um banco de dados será desenvolvido para acomodar a entrada de dados e gerenciamento dos dados do estudo. O banco de dados será criado com um pacote de software de gerenciamento de dados padrão, como o Microsoft Access. Um arquivo para cada formulário de estudo será criado. A análise das amostras sequenciadas produzirá uma série de relatórios padronizados: folhas de dados Excel separadas e mapas para SNPs de resistência a medicamentos associados e todos os outros SNPs (exônicos e intrônicos). Além disso, arquivos de formato de chamada de variante de amostra (VCF) individuais serão gerados.

   2.8.3 Medidas de mitigação da COVID-19:

   Os investigadores sabem que o risco de COVID-19 continuará durante a maior parte da duração do estudo. Todos os procedimentos do estudo, incluindo coleta de dados e atividades de gerenciamento, serão implementados com esse entendimento em mente e as seguintes medidas de mitigação de risco COVID-19 serão seguidas:

   • Toda a equipe do estudo será orientada sobre os procedimentos operacionais padrão (POPs) da COVID-19, conforme comunicado pelo Ministério da Saúde (MS).
   • As reuniões de orientação seguirão o número de participantes recomendado pelo MS de acordo com os protocolos de prevenção ao COVID-19.
   • Os investigadores devem usar regularmente a plataforma de zoom para reuniões on-line para atualizar o progresso do estudo nos locais de estudo
   • A equipe do estudo e os participantes receberão equipamentos de proteção individual COVID-19 (máscara, desinfetantes para as mãos e sabão para lavar as mãos) para usar na implementação das atividades do estudo
   • Os protocolos de prevenção do COVID-19 serão publicados, exibidos e seguidos em todas as áreas de atividade do estudo e a atenção dos participantes será chamada a esses protocolos como parte da comunicação introdutória também para garantir a continuação do acesso aos serviços essenciais.
   • Todos os funcionários e participantes do estudo receberão informações adequadas e serão incentivados a tomar a vacina COVID-19 conforme recomendado pelo Ministério da Saúde

   2.11 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Um protocolo de estudo será submetido para aprovação ao comitê de ética em pesquisa do Hospital Lacor e ao Conselho Nacional de Ciência e Tecnologia de Uganda (UNCST). Às mulheres grávidas será solicitado consentimento informado por escrito para participar do estudo. Administraremos o consentimento em dois níveis; primeiro administraremos e obteremos o consentimento para a participação no estudo e, posteriormente, o consentimento para a coleta e transporte de amostras de sangue para a Itália. As amostras de sangue coletadas serão usadas apenas para o propósito deste estudo e não serão armazenadas além do projeto de estudo atual. Todas as amostras de sangue não processadas serão destruídas do departamento de doenças infecciosas da universidade de Bari-Itália como lixo sanitário biológico, no final do projeto. O mesmo padrão de atendimento será garantido a todas as mulheres grávidas, independentemente de sua participação. A dignidade dos participantes do estudo será garantida pelos investigadores, bem como a confidencialidade dos dados e o direito de retirar dados e/ou amostras biológicas a qualquer momento. O consentimento para mulheres grávidas e para menores maduros e emancipados será obtido de acordo com as Diretrizes de Proteção de Sujeitos Humanos de Uganda.

   Para todas as amostras positivas de malária processadas para análise molecular no presente estudo, as informações de identificação serão removidas para fornecer proteção adequada de confidencialidade e privacidade médica. Dessa forma, os dados confidenciais não podem ser vinculados ou revinculados a sujeitos humanos identificáveis, tornando anônima cada amostra processada.

   A análise dos polimorfismos do domínio propulsor do gene Pfk13 será realizada por meio de técnicas avançadas de amplificação e posterior sequenciamento de Sanger em laboratório científico altamente especializado. As amostras de sangue coletadas neste estudo serão enviadas para um laboratório da Universidade de Bari, na Itália, a fim de ter acesso às mais recentes técnicas de amplificação do gene Pfk13. Para melhorar a capacitação local, uma equipe de laboratório do hospital Aber receberá suporte para participar de uma exposição de duas semanas no laboratório de referência na Itália. Itália. A solicitação de transferência das amostras de sangue será feita por escrito ao secretário executivo da UNCST. Isso será acompanhado por um acordo de transferência de material (MTA) entre o hospital Pope John Aber (o cedente), Doctors with Africa CUAMM (o parceiro do estudo) e o Departamento de Doenças Infecciosas da Universidade de Bari (o destinatário). A especificação exata das condições de transferência e o protocolo de estudo aprovado também serão submetidos à UNCST com o pedido de transferência das amostras de sangue.