CANCELLARE - Impatto di COVID-19 sul controllo della malaria (ERASE)

1. INTRODUZIONE

1.1. Epidemiologia della malaria e tendenze globali A livello globale, nel 2020 si sono verificati 241 milioni di casi di malaria in 85 paesi endemici della malaria, in aumento rispetto ai 227 milioni del 2019, con la maggior parte di questo aumento proveniente dai paesi della regione africana dell'OMS.

Sebbene rappresenti ancora una grave minaccia per la salute pubblica, negli ultimi vent'anni sono stati compiuti enormi progressi nel controllo della malaria, scongiurando una stima di 1,5 miliardi di casi e salvando 7,6 milioni di vite. La mortalità per malaria è diminuita del 60% nel periodo dal 2000 al 2019, soprattutto in Africa, dove l'impegno politico, innescato dalla dichiarazione di Abuja del 2000, è stato la chiave del successo. Insieme a una forte leadership politica, questi dati delineano i potenziali benefici nel controllo e nella prevenzione della malaria apportati dai programmi di sanità pubblica. Tuttavia, nonostante i risultati sorprendenti raggiunti negli ultimi due decenni, nel 2020 la pandemia di COVID-19 ha aggiunto una sfida cruciale nella lotta contro la malattia, ponendo un rischio importante per i Paesi a reddito medio e basso (LMIC). Infatti, nei paesi sub-sahariani, oltre al notevole pericolo posto direttamente ai già fragili sistemi sanitari, il controllo della malaria è stato minacciato dalle interruzioni della catena di approvvigionamento e dall'adattamento del processo decisionale individuale. In effetti, il controllo della malaria si basa in gran parte sulla scelta individuale di cercare assistenza e i primi messaggi mirati a ridurre la trasmissione di SARS-CoV2 consigliavano alle persone di rimanere a casa in caso di febbre. Secondo i modelli geostatistici, questi fattori potrebbero contribuire a un aumento stimato, nello scenario peggiore, del 21% dei casi di malaria e di quasi il doppio dei decessi correlati alla malaria nei prossimi anni. Inoltre, il vero carico di COVID-19 nei paesi sub-sahariani è sconosciuto e, secondo gli studi di sieroprevalenza, è probabile che sia ampiamente sottovalutato. Tutti questi fattori, secondo l'ultimo Rapporto mondiale sulla malaria dell'OMS, hanno contribuito a invertire la tendenza alla riduzione dell'incidenza dei casi di malaria (59 casi ogni 1000 persone a rischio nel 2020, rispetto ai 56 del 2019) e dei decessi per malaria, che sono passati da 534.000 nel 2019 a 602.000 nel 2020.

Altre sfide sostanziali verso l'eradicazione della malaria sono la resistenza ai farmaci, l'acquisizione di mutazioni che compromettono la diagnosi - in particolare quelle che influenzano la sensibilità dei test diagnostici rapidi - l'accesso al trattamento e la fornitura di strumenti di prevenzione della malaria come zanzariere trattate con insetticida (ITN), Irrorazione (IRS), chemioprevenzione stagionale della malaria (SMC) e trattamento preventivo intermittente per le donne in gravidanza (IPTp).

1.3 DOMANDE DI RICERCA

1. In che modo la pandemia di COVID-19 ha influito sulla cura della malaria e sugli atteggiamenti di prevenzione correlati alla malaria tra le donne incinte nei distretti di Oyam e Kole?
2. Qual è la prevalenza della resistenza clinica contro SP e artemisinina nei distretti di Oyam e Kole?
3. In che modo la pandemia di COVID-19 e la resistenza antimalarica hanno influito sugli esiti correlati alla malaria nelle donne in gravidanza?

1.4 OBIETTIVI 1.4.1 Obiettivo principale Lo scopo generale dello studio è valutare l'impatto della resistenza antimalarica e della pandemia di COVID-19 sulla prevenzione, diagnosi e trattamento della malaria tra le donne in gravidanza nel Nord Uganda.

1.4.2 Obiettivi specifici

1. Valutare l'impatto della pandemia COVID-19 sulle pratiche di prevenzione e controllo della malaria per le donne in gravidanza in termini di: i) accesso alle visite prenatali, ii) somministrazione di IPTp, iii) comportamento di ricerca di assistenza sanitaria in caso di febbre, iv) operatore sanitario conformità alle linee guida nazionali e internazionali, v) fornitura e utilizzo di reti trattate con insetticida e irrorazione residua interna nel distretto di Oyam e Kole per il periodo da marzo 2022 a giugno 2023.
2. Valutare l'incidenza della malaria sintomatica e grave nella coorte di studio nel distretto di Oyam e Kole per il periodo da marzo 2022 a giugno 2023.
3. Valutare i determinanti della prevenzione della malaria e controllare la conformità nelle donne in gravidanza nel distretto di Oyam e Kole per il periodo da marzo 2022 a giugno 2023.
4. Valutare l'incidenza di esiti materni e fetali avversi correlati alla malaria (anemia materna, mortalità materna, aborto, basso peso alla nascita, prematurità, mortalità perinatale, malaria placentare) nel distretto di Oyam e Kole per il periodo da marzo 2022 a giugno 2023.
5. Valutare l'ideazione e la conoscenza dell'infezione da SARS-CoV2 e della malaria tra le donne in gravidanza nel distretto di Oyam e Kole per il periodo da marzo 2022 a giugno 2023.
6. Valutare la prevalenza dell'infezione asintomatica da P. falciparum nella coorte di studio nel distretto di Oyam e Kole per il periodo da marzo 2022 a giugno 2023.
7. Valutare lo stato degli aplotipi dhfr e dhps circolanti descrivendo i polimorfismi nei geni dhfr e dhps di P. falciparum e stimare la prevalenza degli aplotipi mutanti combinati dhfr/dhps associati alla resistenza a pirimetamina e sulfadossina nella coorte di studio e in una popolazione di pazienti con diagnosi di malaria nel distretto di Oyam e Kole per il periodo da giugno 2022 a maggio 2024.

8. Valutare l'emergenza e la diffusione locale della resistenza all'artemisinina mediante l'analisi dei polimorfismi nel gene P. falciparum kelch 13 nella coorte di studio e in una popolazione di pazienti con diagnosi di malaria nel distretto di Oyam e Kole per il periodo da giugno 2022 a maggio 2024 .

   2.0 METODO E MATERIALI 2.1 DISEGNO DELLO STUDIO: Questo sarà uno studio osservazionale prospettico basato su una struttura sanitaria, utilizzando metodi quantitativi di raccolta dei dati. Verranno somministrati questionari semi-strutturati per la raccolta dei dati. I dati saranno raccolti in modo prospettico, seguendo una coorte di donne in gravidanza che si presentano alle visite di assistenza prenatale fino al parto. Inoltre, verrà reclutata una sottopopolazione di individui non gravidi con diagnosi di malaria per il rilevamento della resistenza. I dati raccolti esploreranno l'atteggiamento nei confronti della prevenzione della malaria durante la pandemia di COVID-19, in termini di accesso alle visite di assistenza prenatale, somministrazione di IPTp, comportamento di ricerca di assistenza sanitaria in caso di febbre, uso di reti trattate con insetticida e irrorazione residua indoor, ideazione e conoscenze in materia di infezione da SARS-CoV2 e malaria.

   2.2 CONTESTO DELLO STUDIO Lo studio sarà condotto presso l'ospedale di Aber e strutture sanitarie selezionate nei distretti di Oyam e Kole, regione di Lango. Sia l'ospedale che i Centri sanitari distrettuali sono gestiti dalla ONG Medici con l'Africa Cuamm.

   Il St. John's Hospital Aber è un ospedale comunitario privato, senza scopo di lucro, di proprietà della diocesi cattolica romana di Lira ed è accreditato dall'Uganda Catholic Medical Bureau. L'ospedale è amministrato dalle Suore di Maria, Madre della Chiesa, una congregazione religiosa. L'ospedale ha una capacità di 220 posti letto. L'Aber Hospital ha una frequenza annua ambulatoriale di 27.827 contatti, 6.800 ricoveri con un tasso di occupazione dei posti letto di circa il 40% e 1.700 parti materni medi annui con un tasso di taglio cesareo del 21%.

   Distretto di Oyam si trova nella parte settentrionale dell'Uganda. Ha una popolazione totale di 366.200 persone. Confina con i distretti di Gulu a nord, Kiryandongo a sud-ovest, Nwoya a ovest, Apac a sud e Kole a est. Il distretto comprende 12 sottocontee, ad es. Loro, Minakulu, Aber, Acaba, Ngai, Iceme, Otwal, Abok, Myene, Aleka, Kamdini e il consiglio comunale di Oyam. Il distretto di Kole confina con il distretto di Lira a est, il distretto di Apac a sud e il distretto di Oyam a ovest ea nord. Kole, la capitale del distretto, si trova a circa 28 chilometri (17 miglia), su strada, a nord-ovest di Lira, la città più grande della sub-regione. Il distretto di Kole è suddiviso nelle seguenti sotto-contee: Aboke, Akalo, Alito, Ayer, Bala, Okwerodot, Ayer Town Council.

   2.3 PROCEDURA DI CAMPIONAMENTO E STIMA DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE 2.3.1 Stima della dimensione del campione Rilevamento della resistenza

   Considerando che:

   • la prevalenza attesa della parassitemia tra le donne in gravidanza asintomatiche è del 5%
   • la prevalenza attesa di parassitemia tra le donne in gravidanza che sono febbrili è del 13%
   • nel 2019, la prevalenza di P. falciparum portatrice di polimorfismi genici associati a resistenza era del 20% per i derivati ​​dell'artemisinina e del 16% per SP.

   Per stimare la proporzione positiva per P. falciparum con una precisione assoluta del 2%, con una potenza dell'80% e un livello di significatività del 5% (a due code), sarà necessario un minimo di 800 donne in gravidanza, tenendo conto di un 10 % di perdita al follow-up. Gli investigatori devono reclutare 1200-1400 donne con stato parassitologico sconosciuto per rilevare circa 20 resistenze, anche considerando una tendenza in aumento.

   Per supportare il raggiungimento della dimensione minima del campione, il ricercatore deve reclutare una sottopopolazione di pazienti affetti da malaria non gravidi e confermati al microscopio dall'ospedale di Aber. Questo reclutamento aggiuntivo sarà eseguito per arruolamento consecutivo fino al raggiungimento della dimensione minima del campione di 300 campioni infetti da P. falciparum confermati microscopicamente.

   Coorte di donne in gravidanza La popolazione dello studio sarà reclutata mediante campionamento consecutivo, dal 1 maggio 2022 al 30 giugno 2023.

   2.3.2 Procedura di campionamento

   Le strutture sanitarie saranno selezionate mediante campionamento mirato. Il campionamento si baserà sui seguenti criteri:

   • capacità di laboratorio
   • presenza di un esperto microscopista
   • volumi di visite prenatali di almeno 50 visite al mese
   • qualità del servizio come da valutazione periodica Cuamm

   2.3.3 Selezione dei partecipanti Saranno inclusi nello studio i partecipanti che si recheranno presso le strutture sanitarie campionate che soddisfano i criteri di ammissibilità. L'arruolamento consecutivo dei partecipanti sarà effettuato fino al raggiungimento della dimensione minima del campione richiesta per lo studio.

   2.7 PROCEDURE E TEMPISTICA DELLO STUDIO

   2.7.1 Procedure dello studio Microscopia Gli strisci di sangue spessi e sottili saranno colorati con Giemsa al 2% e letti da tecnici di laboratorio esperti. Le densità dei parassiti saranno calcolate contando il numero di parassiti asessuati per 200 leucociti (o per 500 leucociti, se il conteggio è <10 parassiti asessuali/200 leucociti), ipotizzando una conta leucocitaria di 8.000/µl. Uno striscio di sangue sarà considerato negativo quando l'esame di 100 campi ad alta potenza non rivelerà parassiti asessuati. La gametocitemia sarà determinata anche da spessi strisci. Strisci sottili saranno utilizzati per l'identificazione delle specie di parassiti.

   Diagnosi molecolare e conferma delle specie di Plasmodium I campioni di sangue dei pazienti saranno raccolti utilizzando carta da filtro (Whatman 3 MM) durante il ricovero presso la struttura sanitaria. Le macchie di sangue essiccato (DBS) verranno raccolte attraverso una puntura del dito (tre gocce di sangue per partecipante) su carta da filtro che verrà asciugata e conservata in sacchetti di plastica con essiccante e conservata in scatole in un luogo fresco e asciutto a temperatura ambiente prima di essere trasferito all'ISS per la diagnosi molecolare e l'analisi della resistenza ai farmaci.

   Spedizione dei campioni di sangue I campioni di sangue raccolti saranno spediti in Italia per l'analisi avanzata del polimorfismo. Durante la spedizione, tutti i campioni saranno conservati in un luogo fresco e asciutto a temperatura ambiente all'Istituto Superiore di Sanità (ISS).

   Analisi avanzata del polimorfismo Il DNA genomico totale sarà estratto da blot con filtro (3MM Whatman) utilizzando il PureLink Genomic DNA Kits-Invitrogen, secondo le raccomandazioni del produttore. L'identificazione del parassita si basa sull'analisi PCR nidificata mirata al gene rRNA 18S. Il gene 18S rRNA viene utilizzato come bersaglio poiché contiene regioni sia altamente conservate che variabili per ciascuna specie di Plasmodium. La PCR genere-specifica sarà seguita dall'amplificazione PCR specie-specifica del Plasmodium. Gli ampliconi della seconda PCR saranno separati mediante elettroforesi su gel di agarosio al 2% e colorati con bromuro di etidio per la visualizzazione mediante transilluminazione ultravioletta. La presenza di parassitemia sarà confermata quando sarà identificata la dimensione attesa della banda corrispondente a P. falciparum, P. vivax, P. malariae e/o P. ovale.

   Valutazione della resistenza ai farmaci del Plasmodium falciparum. Target geni di resistenza ai farmaci di P. falciparum: elica Pfk13, Pfdhfr e Pfdhps. L'analisi dei polimorfismi del dominio dell'elica del gene Pfk13 sarà effettuata mediante amplificazione PCR e successivo sequenziamento. L'analisi del gene Pfdhfr ai codoni 51, 59, 108 e del gene Pfdhps alle posizioni del codone 436, 437, 540, 581, 613 sarà effettuata mediante amplificazioni e successivo sequenziamento di Sanger. Le coppie di primer oligonucleotidici commerciali per Pfk13 saranno ottenute sulla base dell'articolo pubblicato da Taylor et al., mentre per l'analisi dei geni dhfr e dhps le coppie di primer saranno ottenute sulla base dell'articolo pubblicato da Menegon et al. [31]. Le sequenze ottenute saranno compilate e analizzate dal software Accelrys DS Gene. Identificazione del gene PlasmoDB n. PF3D7_1343700 (pag. falciparum 3D7 ceppo) sarà utilizzato come riferimento nella numerazione delle posizioni dei nucleotidi e degli amminoacidi. Gli studi molecolari saranno eseguiti solo a scopo di ricerca e non avranno alcun impatto sulla gestione clinica dei pazienti dello studio.

   Per migliorare lo sviluppo delle capacità locali, una persona di laboratorio dell'ospedale Aber parteciperà a un'esposizione di due settimane presso il laboratorio di riferimento in Italia.

   Punti temporali di studio PUNTO TEMPO PROCEDURE DI STUDIO E RACCOLTA DATI RECLUTAMENTO (VISITA ANC) - Questionario completo somministrato da un operatore sanitario qualificato per raccogliere informazioni su dati demografici (es. età, zona di residenza), fattori socioeconomici (es. istruzione, occupazione), numero ed esito di gravidanze precedenti, data dell'ultima mestruazione, proprietà e utilizzo della rete da letto, adesione alla chemioprevenzione della malaria, motivi della mancata aderenza, comportamenti contro la malaria, barriere alla somministrazione di IPTp, uso di ITN, impatto percepito di Verrà somministrato il COVID-19.

   • Esame clinico che valuta il benessere generale e lo stato nutrizionale della donna, insieme a misurazioni di routine (tra cui peso, altezza, auscultazione, pressione sanguigna e temperatura). L'età gestazionale sarà valutata, quando disponibile, mediante ecografia ostetrica e, se non disponibile, mediante esame del bacino eseguito da ostetriche esperte

   • Raccolta del campione di sangue che verrà analizzato come segue:

     • Test diagnostico della malaria con microscopia e, se positivo, conteggio dei parassiti. I campioni positivi saranno inviati all'ISS. La diagnosi molecolare sarà eseguita per confermare i risultati della microscopia e per discriminare tra le specie di Plasmodium. I campioni positivi di Plasmodium falciparum saranno analizzati per il rilevamento di polimorfismi a singolo nucleotide nei geni di P. falciparum associati all'artemisinina e alla resistenza SP. Le donne con diagnosi di malaria saranno trattate e seguite secondo le linee guida cliniche dell'Uganda e la parassitemia sarà rivalutata al giorno 3.
     • Test diagnostico dell'HIV.
     • Livelli di emoglobina. Tutte le donne risultate sieropositive all'ingresso nello studio saranno sottoposte a ulteriore valutazione e trattamento.

   VISITE ANC

   • Esame fisico
   • Indagine di follow-up, indagine sulla storia della febbre, atteggiamenti di prevenzione correlati alla malaria (adesione a IPTp, uso di ITN) ed eventuali barriere nella ricerca di cure dovute alla pandemia di COVID-19.
   • Test diagnostico della malaria con microscopia e, se positivo, conteggio dei parassiti. I campioni positivi saranno inviati all'ISS. La diagnosi molecolare sarà eseguita per confermare i risultati della microscopia e per discriminare tra le specie di Plasmodium. I campioni positivi di Plasmodium falciparum saranno analizzati per il rilevamento di polimorfismi a singolo nucleotide nei geni di P. falciparum associati all'artemisinina e alla resistenza SP. Le donne con diagnosi di malaria saranno trattate e seguite secondo le linee guida cliniche dell'Uganda e la parassitemia sarà rivalutata al giorno 3.

   EVENTUALI VISITE SPONTANEE IN OSPEDALE LEGATE A GRAVIDANZA E/O MALARIA

   • storia standardizzata
   • esame fisico inclusa la misurazione della temperatura, del polso e della pressione sanguigna.
   • I partecipanti che sono febbrili (temperatura timpanica > 38,0˚C) o riportano una storia di febbre nelle ultime 24 ore avranno il sangue prelevato dalla puntura del dito per uno striscio di sangue denso. Se lo striscio di sangue denso è positivo, al paziente verrà diagnosticata la malaria. Se lo striscio di sangue denso è negativo, il paziente sarà gestito dai medici dello studio per una malattia febbrile non malarica. Se il paziente è afebbrile e non riferisce una febbre recente, non si otterrà uno striscio di sangue denso, tranne quando si seguono i programmi di test di routine.
   • Nei pazienti con microscopia positiva per P. falciparum, il primo campione di sangue pre-terapia raccolto come DBS sarà inviato per la conferma della diagnosi molecolare e per l'analisi genetica della resistenza antimalarica all'ISS. Inoltre, in quei pazienti, la parassitemia sarà rivalutata al giorno 3, come da protocollo OMS.
   • Il reclutamento della sottopopolazione di individui non gravidi sarà intrapreso in questo momento.

   CONSEGNA

   • Informazioni sul parto: il personale dello studio documenterà i dettagli del parto, inclusi data e ora, tipo di parto, perdita di sangue stimata ed eventuali complicazioni materne, ostetriche o neonatali.
   • Esito fetale.
   • Informazioni sui neonati: punteggio Apgar e peso alla nascita con bilance calibrate. Al momento del parto, le donne saranno sottoposte a ripetuti test HIV rapidi sulla base delle linee guida nazionali. Se si scopre che le donne sono diventate infette da HIV durante la gravidanza, sia la madre che il loro neonato saranno ritirati dallo studio e indirizzati immediatamente alle cure seguendo le linee guida locali sulla prevenzione della trasmissione da madre a figlio.

   2.8 RACCOLTA E GESTIONE DEI DATI 2.8.1 Strumenti di raccolta dei dati I dati saranno raccolti utilizzando questionari semi-strutturati e gestiti utilizzando gli strumenti di acquisizione elettronica dei dati REDCap ospitati presso "Università Cattolica del Sacro Cuore", Roma, Italia, REDCap (Research Electronic Data Capture) è una piattaforma software sicura basata sul Web progettata per supportare l'acquisizione di dati per studi di ricerca, fornendo 1) un'interfaccia intuitiva per l'acquisizione di dati convalidati; 2) audit trail per tracciare la manipolazione dei dati e le procedure di esportazione; 3) procedure di esportazione automatizzate per il download continuo dei dati in pacchetti statistici comuni; e 4) procedure per l'integrazione e l'interoperabilità dei dati con fonti esterne.

   2.8.2 Gestione dei dati sulla resistenza antimalarica I dati saranno registrati su moduli standard di raccolta dei dati dello studio e saranno rivisti per verificarne l'accuratezza e il completamento. Dopo la risoluzione degli errori/valori mancanti dei moduli dati, il modulo sarà pronto per l'inserimento dei dati. I risultati ottenuti verranno inseriti in un database. Verrà sviluppato un database per consentire l'inserimento e la gestione dei dati dello studio. Il database verrà creato con un pacchetto software standard per la gestione dei dati, come Microsoft Access. Verrà creato un file per ogni modulo di studio. L'analisi dei campioni sequenziati produrrà una serie di rapporti standardizzati: fogli dati Excel separati e mappe per SNP di resistenza ai farmaci associati e tutti gli altri SNP (esonico e intronico). Inoltre, verranno generati file VCF (campione variant call format) individuali.

   2.8.3 Misure di mitigazione COVID-19:

   I ricercatori sanno che il rischio COVID-19 continuerà per la maggior parte della durata dello studio. Tutte le procedure dello studio, inclusa la raccolta dei dati e le attività di gestione, saranno implementate tenendo presente questa comprensione e saranno seguite le seguenti misure di mitigazione del rischio COVID-19:

   • Tutto il personale dello studio sarà orientato sulle procedure operative standard COVID-19 (SOP) come comunicato dal Ministero della Salute (MOH)
   • Gli incontri di orientamento seguiranno il numero di partecipanti raccomandato dal MOH in linea con i protocolli di prevenzione COVID-19.
   • Gli investigatori devono utilizzare regolarmente la piattaforma zoom per le riunioni online per aggiornarsi sui progressi dello studio nei siti di studio
   • Il personale dello studio e i partecipanti saranno forniti di dispositivi di protezione individuale COVID-19 (mascherina, disinfettanti per le mani e sapone per il lavaggio delle mani) da utilizzare durante l'attuazione delle attività di studio
   • I protocolli di prevenzione COVID-19 saranno pubblicati, esposti e seguiti in tutte le aree di attività di studio e l'attenzione dei partecipanti sarà richiamata su tali protocolli nell'ambito della comunicazione introduttiva anche per garantire la continuità dell'accesso ai servizi essenziali.
   • Tutto il personale dello studio e i partecipanti riceveranno informazioni adeguate e saranno incoraggiati a prendere la vaccinazione COVID-19 come raccomandato dal MOH

   2.11 CONSIDERAZIONI ETICHE Un protocollo di studio sarà sottoposto all'approvazione del comitato etico della ricerca del Lacor Hospital e dell'Uganda National Council of Science and Technology (UNCST). Alle donne in gravidanza verrà chiesto il consenso informato scritto alla partecipazione allo studio. Amministreremo il consenso a due livelli; prima dovremo amministrare e ottenere il consenso alla partecipazione allo studio e successivamente il consenso alla raccolta e al trasporto dei campioni di sangue in Italia. I campioni di sangue raccolti verranno utilizzati solo ai fini di questo studio e non verranno conservati oltre l'attuale progetto di studio. Tutti i campioni di sangue non trattati saranno distrutti dal dipartimento di malattie infettive, Università di Bari-Italia come rifiuti sanitari biologici, alla fine del progetto. Lo stesso standard di cura sarà garantito a tutte le gestanti indipendentemente dalla partecipazione. La dignità dei partecipanti allo studio sarà garantita dagli investigatori, così come la riservatezza dei dati e il diritto di ritirare dati e/o campioni biologici in qualsiasi momento. Il consenso per le donne incinte e per i minori maturi ed emancipati sarà ottenuto secondo le linee guida per la protezione dei soggetti umani dell'Uganda.

   Per tutti i campioni positivi alla malaria elaborati per l'analisi molecolare nel presente studio, le informazioni identificative verranno rimosse per fornire un'adeguata protezione della riservatezza medica e della privacy. In questo modo i dati sensibili non possono essere collegati o ricollegati a soggetti umani identificabili, rendendo anonimo ogni campione trattato.

   L'analisi dei polimorfismi del dominio dell'elica del gene Pfk13 sarà eseguita mediante tecniche avanzate di amplificazione e successivo sequenziamento Sanger in un laboratorio scientifico altamente specializzato. I campioni di sangue raccolti in questo studio saranno inviati a un laboratorio dell'Università di Bari, in Italia, per avere accesso alle più recenti tecniche di amplificazione del gene Pfk13. Per migliorare le capacità locali, il personale di un laboratorio dell'ospedale Aber sarà supportato per partecipare a un'esposizione di due settimane presso il laboratorio di riferimento in Italia Autorizzazione per la spedizione di campioni di sangue in Italia: l'approvazione per il trasporto di campioni sarà ottenuta dall'UNCST prima della spedizione di qualsiasi campione di sangue Italia. Una richiesta di trasferimento dei campioni di sangue sarà presentata per iscritto al segretario esecutivo dell'UNCST. A ciò si affiancherà un accordo di cessione materiale (MTA) tra Ospedale Papa Giovanni Aber (il cedente), Medici con l'Africa Cuamm (il partner dello studio) e il Dipartimento di Malattie Infettive-Università degli Studi di Bari (il beneficiario). L'esatta specifica delle condizioni di trasferimento e il protocollo di studio approvato saranno anch'essi presentati all'UNCST con la richiesta di trasferimento dei campioni di sangue.