Niveles plasmáticos perioperatorios de marcadores de glucocáliz en cirugía de colon.

ANTECEDENTES: El glucocáliz endotelial (EG) es una capa compleja de macromoléculas que recubre la superficie luminal del endotelio vascular. Este concepto fue propuesto hace más de 70 años y su composición está bien estudiada como se detalla en dos revisiones (1, 2). Sin embargo, recientemente se ha puesto de manifiesto su papel en los mecanismos de protección y lesión endotelial, y sus posteriores implicaciones clínicas. El GE consta de una variedad de moléculas, incluidas glicoproteínas y proteoglucanos, que proporcionan la base para la interacción entre el plasma y las células endoteliales. La estructura de EG, aunque está bien caracterizada in vitro, está mal definida in vivo porque su composición cambia dinámicamente por autoensamblaje y degradación enzimática dependiente del cizallamiento o separación de sus elementos. Sus componentes mayoritarios son el ácido hialurónico, proteoglicanos (PG) como el sindecano-1, glicoproteínas, proteínas plasmáticas y glucosaminoglicanos (GAG), cuyo principal componente es el Sulfato de Heparán. El GE en su conjunto forma una capa superficial endotelial que actúa como una barrera para las células circulantes y las moléculas grandes. Una promesa pronóstica-terapéutica considerable radica en la aparición del GE como un mediador clave de la disfunción endotelial en estados patogénicos, particularmente con respecto a la permeabilidad vascular y la formación de edema. Varios estudios han demostrado el papel de EG en el equilibrio del plasma/líquido intersticial (3,4,5), la mecanotransducción que acopla la presión intravascular y las respuestas de las células endoteliales, es decir, señales bioquímicas, (6) a la cascada de respuesta inflamatoria (7 ,8,9). El daño de EG afecta una serie de funciones importantes de las células endoteliales que conducen a una mecanotransducción alterada con cambios en el paso de fluidos (6,10), activación de las vías de coagulación (11), adhesión de leucocitos (7,11) y plaquetas (12) a la superficie de las células endoteliales y la fuga de líquido y proteínas plasmáticas hacia el intersticio (13,14), lo que produce edema tisular (15). Los desencadenantes fisiopatológicos específicos que conducen al daño del EG todavía se investigan activamente y siguen sin comprenderse bien. Sin embargo, la protección de EG parece ser un objetivo prometedor en muchos escenarios clínicos, especialmente porque su degradación está estrechamente asociada con la fisiopatología de la inflamación, la fuga capilar y la formación de edema en diversas lesiones y estados de enfermedad; incluyendo isquemia/reperfusión, hipoxia, inflamación, traumatismo, hipervolemia, aterosclerosis, diabetes e hipertensión (16). En pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor (incluyendo cirugía digestiva, urológica, ginecológica u otra) existe muy poca información sobre el potencial daño endotelial secundario a la cirugía (19). Existen algunas revisiones que han estudiado el daño del GE en pacientes sépticos de origen médico y quirúrgico (17, 18). Sin embargo, en relación a la cirugía abdominal digestiva, y en concreto a la cirugía colorrectal, solo se ha realizado un estudio, con solo 18 pacientes sometidos a colectomía (sin mencionar las patologías) y se incluyen con otros pacientes de cirugía abdominal mayor de páncreas, hígado, ginecología y urología (19).

RESULTADOS ESPERADOS: En este estudio, se espera que en los pacientes que se sometieron a cirugía electiva, los marcadores de daño del glucocáliz aumenten sus valores en las pruebas de laboratorio postoperatorias en comparación con los valores de las pruebas de laboratorio basales (control). Es igualmente esperable que en pacientes sometidos a cirugía urgente, generalmente en estados clínicos de oclusión, perforación o sepsis, con activación de la respuesta inflamatoria, deshidratación con disminución de la presión oncótica y generación de edema tisular y tercer espacio, los marcadores de daño del glucocáliz sean ya elevada en el análisis basal, con un mantenimiento o mayor elevación de sus valores en el postoperatorio. Asimismo, sería de esperar una correlación entre los marcadores de daño del glucocáliz y otros marcadores implicados en la respuesta inflamatoria, como los leucocitos, la proteína C reactiva, la procalcitonina y el lactato; así como con comorbilidades asociadas del paciente que conducen a la degeneración endotelial, como hipertensión arterial, obesidad, diabetes, aterosclerosis, etc. Si los resultados de este estudio fueran los esperados, los marcadores de daño del glucocáliz (Heparán sulfato y Syndecan-1) podrían usarse junto con otros marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, procalcitonina, etc.) y ser de gran utilidad en el seguimiento postoperatorio. de los pacientes quirúrgicos, pudiendo anticipar posibles complicaciones postoperatorias. Sin embargo, si no se observaron elevaciones en los marcadores de glucocáliz en el período perioperatorio, podría deberse a la falta del número de determinaciones de Time-course; es decir, que sí se produjo una elevación de mojones, pero no la hubiésemos detectado en los tiempos de medición; o también podría ser necesaria una población de estudio más grande. En cualquier caso, el estudio podría completarse en proyectos de investigación posteriores.

OBJETIVOS:

Objetivos principales: Estimar los niveles plasmáticos de los 2 marcadores de daño del glucocáliz endotelial más representativos (Heparán-sulfato y Syndecan-1) en pacientes sometidos a cirugía colorrectal durante el período perioperatorio ("time-course").

Objetivos secundarios:

• Analizar una posible correlación de los niveles de Syndecan-1 y Heparán-sulfato con otros parámetros analíticos (proteína C reactiva, procalcitonina, lactato, hemograma, coagulación y bioquímica básica).
• Analizar la posible relación de los marcadores de daño del glucocáliz con diferentes parámetros en función del paciente (edad, sexo y comorbilidades asociadas) y la intervención quirúrgica (tiempo quirúrgico, vía de abordaje, tipo de cirugía…).
• Analizar la posible relación de los marcadores de daño del glucocáliz endotelial con otros parámetros clínicos que puedan indicar una posible complicación postoperatoria.

METODOLOGÍA DE DISEÑO: Es un estudio clínico, prospectivo, observacional y longitudinal de grupos unicéntricos (Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva). Siempre previa aprobación del Comité de Ética en Investigación de dicho Hospital.

POBLACIÓN DE ESTUDIO: La población de estudio (valor de n ) se ha calculado sobre una población de 100 pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente aproximadamente al año. Con un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5% se ha calculado un tamaño de muestra de 80 pacientes. Dichos 80 pacientes serán mayores de edad, hombres y mujeres, sometidos a cirugía colorrectal electiva o de emergencia (hemicolectomía derecha, hemicolectomía derecha extendida, hemicolectomía izquierda, sigmoidectomía, resección anterior de recto o amputación abdominoperineal).

SELECCIÓN DE PACIENTES Y CONSENTIMIENTO INFORMADO: La selección de pacientes y la redacción de los documentos de consentimiento informado se realizará de forma razonada tal y como establece el artículo 32 de la Declaración de Helsinki y el artículo 58.2 de la Ley de Investigación Biomédica. Debe considerarse teniendo en cuenta la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial en su última revisión. Y según su última versión de la Declaración de Helsinki de Fortaleza (Brasil) de octubre de 2013. Los pacientes serán incluidos en el estudio al ingreso hospitalario preoperatorio, previa verificación del cumplimiento de los criterios de inclusión. Para participar se requerirá la firma del consentimiento informado.