Níveis plasmáticos perioperatórios de marcadores de glicocálice em cirurgia de cólon.

FUNDAMENTO: O glicocálice endotelial (EG) é uma camada complexa de macromoléculas que reveste a superfície luminal do endotélio vascular. Este conceito foi proposto há mais de 70 anos e sua composição é bem estudada conforme detalhado em duas revisões (1, 2). No entanto, seu papel nos mecanismos de proteção e lesão endotelial e suas implicações clínicas subsequentes tornaram-se recentemente evidentes. O EG consiste em uma variedade de moléculas, incluindo glicoproteínas e proteoglicanos, que fornecem a base para a interação plasma-célula endotelial. A estrutura do EG, embora bem caracterizada in vitro, é pouco definida in vivo porque sua composição muda dinamicamente por automontagem e degradação enzimática dependente de cisalhamento ou desprendimento de seus elementos. Seus principais componentes são o ácido hialurônico, proteoglicanos (PG) como o sindecan-1, glicoproteínas, proteínas plasmáticas e glicosaminoglicanos (GAG), cujo principal componente é o Heparan Sulfate. O EG como um todo forma uma camada superficial endotelial que atua como uma barreira para células circulantes e grandes moléculas. Uma promessa prognóstica-terapêutica considerável reside no surgimento do EG como um mediador chave da disfunção endotelial em estados patogênicos, particularmente no que diz respeito à permeabilidade vascular e formação de edema. Vários estudos demonstraram o papel do EG no equilíbrio plasma/fluido intersticial (3,4,5), na mecanotransdução que acopla a pressão intravascular e nas respostas das células endoteliais, ou seja, sinais bioquímicos, (6) à cascata de resposta inflamatória (7 ,8,9). O dano do EG afeta várias funções importantes das células endoteliais, levando ao comprometimento da mecanotransdução com alterações na passagem de fluidos (6,10), ativação das vias de coagulação (11), adesão de leucócitos (7,11) e plaquetas (12) à superfície de células endoteliais e vazamento de fluido e proteínas plasmáticas no interstício (13,14), resultando em edema tecidual (15). Os gatilhos fisiopatológicos específicos que levam ao dano do EG ainda são ativamente investigados e permanecem pouco compreendidos. No entanto, a proteção do EG parece ser um alvo promissor em muitos cenários clínicos, especialmente porque sua degradação está intimamente associada à fisiopatologia da inflamação, vazamento capilar e formação de edema em várias lesões e estados de doença; incluindo isquemia/reperfusão, hipóxia, inflamação, trauma, hipervolemia, aterosclerose, diabetes e hipertensão (16). Em pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte (incluindo cirurgia digestiva, urológica, ginecológica ou outra), há muito pouca informação sobre o potencial dano endotelial secundário à cirurgia (19). Existem algumas revisões que estudaram o dano do GE em pacientes sépticos de origem médica e cirúrgica (17, 18). Porém, em relação à cirurgia abdominal digestiva, e especificamente na cirurgia colorretal, foi realizado apenas um estudo, com apenas 18 pacientes submetidos à colectomia (sem mencionar as patologias) e estão incluídos com outros pacientes de cirurgia abdominal de grande porte do pâncreas, fígado, ginecologia e urologia (19).

RESULTADOS ESPERADOS: Neste estudo, espera-se que nos pacientes submetidos à cirurgia eletiva, os marcadores de dano do glicocálix aumentem seus valores nos exames laboratoriais pós-operatórios em comparação com os valores dos exames laboratoriais basais (controle). É igualmente esperado que em pacientes submetidos a cirurgias de urgência, geralmente em quadros clínicos de oclusão, perfuração ou sepse, com ativação da resposta inflamatória, desidratação com diminuição da pressão oncótica e geração de edema tecidual e terceiro espaço, os marcadores de lesão do glicocálix sejam já elevado na análise basal, com manutenção ou maior elevação de seus valores no pós-operatório. Da mesma forma, seria esperada uma correlação entre marcadores de dano do glicocálice e outros marcadores envolvidos na resposta inflamatória, como leucócitos, proteína C-reativa, procalcitonina e lactato; bem como com comorbidades associadas ao paciente que levam à degeneração endotelial, como hipertensão arterial, obesidade, diabetes, aterosclerose, etc. Se os resultados deste estudo fossem os esperados, os marcadores de dano do glicocálice (Heparan sulfato e Syndecan-1) poderiam ser usados ​​em conjunto com outros marcadores inflamatórios (proteína C-reativa, procalcitonina etc.) e seriam muito úteis no acompanhamento pós-operatório. de pacientes cirúrgicos, podendo antecipar possíveis complicações pós-operatórias. No entanto, se não foram observadas elevações nos marcadores de glicocálice no período perioperatório, pode ser devido à falta do número de determinações do curso do tempo; isto é, que ocorreu uma elevação de marcadores, mas não a teríamos detectado nos tempos de medição; ou uma população de estudo maior também pode ser necessária. Em ambos os casos, o estudo poderia ser completado em projetos de pesquisa subseqüentes.

OBJETIVOS:

Objetivos Primários: Estimar os níveis plasmáticos dos 2 marcadores mais representativos de dano ao glicocálice endotelial (Heparan-sulfato e Syndecan-1) em pacientes submetidos à cirurgia colorretal durante o período perioperatório ("time-course").

Objetivos Secundários:

• Analisar uma possível correlação dos níveis de Syndecan-1 e Heparan-sulfato com outros parâmetros analíticos (proteína C reativa, procalcitonina, lactato, hemograma, coagulação e bioquímica básica).
• Analisar a possível relação dos marcadores de dano do glicocálice com diferentes parâmetros dependendo do paciente (idade, sexo e comorbidades associadas) e da intervenção cirúrgica (tempo cirúrgico, via de abordagem, tipo de cirurgia…).
• Analisar a possível relação dos marcadores de dano do glicocálice endotelial com outros parâmetros clínicos que possam indicar uma possível complicação pós-operatória.

METODOLOGIA DE DESENHO: É um estudo clínico, prospectivo, observacional e longitudinal de grupos de centro único (Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva). Sempre após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do referido Hospital.

POPULAÇÃO DE ESTUDO: A população de estudo (valor de n) foi calculada em uma população de 100 pacientes que serão submetidos a cirurgia aproximadamente um ano. Com nível de confiança de 95% e margem de erro de 5%, foi calculado um tamanho amostral de 80 pacientes. Esses 80 pacientes serão maiores de idade, homens e mulheres, submetidos a cirurgia colorretal eletiva ou de emergência (hemicolectomia direita, hemicolectomia direita estendida, hemicolectomia esquerda, sigmoidectomia, ressecção anterior do reto ou amputação abdominoperineal).

SELEÇÃO DE PACIENTES E CONSENTIMENTO INFORMADO: A seleção de pacientes e a redação dos documentos de consentimento informado serão realizadas de forma fundamentada, conforme estabelecido no artigo 32 da Declaração de Helsinki e no artigo 58.2 da Lei de Pesquisa Biomédica. Deve ser considerada levando em conta a Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial em sua última revisão. E de acordo com sua última versão da Declaração de Helsinque de Fortaleza (Brasil) outubro de 2013. Os pacientes serão incluídos no estudo na admissão hospitalar pré-operatória, após verificação do cumprimento dos critérios de inclusão. Para participar, será necessária a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.