Infusión de PPI versus inhibidores orales de la bomba de ácido para las úlceras pépticas sangrantes

La hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo una emergencia médica importante. Si bien la incidencia anual disminuyó de aproximadamente 100/100 000 adultos en la década de 1990 a 61-78/100 000 personas en 2009-2012, la mortalidad a los 30 días se mantiene en un 11 %. A pesar de los avances en varias tecnologías hemostáticas endoscópicas, el manejo periendoscópico sigue siendo fundamental para obtener un resultado satisfactorio en la hemorragia gastrointestinal aguda no varicosa (NVGIB), especialmente para la hemorragia por úlcera péptica. De hecho, el sangrado recurrente conduce a una estancia hospitalaria prolongada y es un factor de riesgo independiente de mortalidad. Las directrices internacionales actuales recomiendan el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en dosis altas, definidos como ≥80 mg diarios durante ≥3 días, administrados de forma intermitente o continua después de una terapia hemostática endoscópica satisfactoria. Se plantea la hipótesis de que la reducción de la acidez gástrica por PPI puede facilitar la formación y la estabilidad del coágulo, ya que la lisis del coágulo inducida por la pepsina se inhibe cuando el pH está por encima de 4-5. Los estudios que incluyen ECA han demostrado que la terapia con IBP redujo notablemente el sangrado adicional (RR = 0.43, 0.33-0.56), mortalidad (RR = 0,41, 0,22-0,79) y cirugía comparada (RR = 0,42, 0,25-0,71) con placebo o sin tratamiento. En comparación con otros supresores de ácido, como el bloqueador H2 (H2B), los estudios han demostrado la superioridad de la terapia con IBP para reducir el resangrado, pero no la mortalidad ni la necesidad de una intervención adicional. Un estudio ha demostrado que la infusión de PPI puede lograr una relación de tiempo de mantenimiento (HTR) de pH 6 intragástrico en un 67,8 % durante las primeras 24 horas y un HTR de pH 4 intragástrico en un 90,5 % del período, mientras que se ha demostrado que el HTR de pH 6 para el bolo de PPI cada 12 horas ser 49.0% . A pesar de la aparente diferencia en el efecto sobre el pH intragástrico, la dosis óptima de la terapia con IBP aún no está bien definida, y los datos muestran resultados comparables entre la infusión y la dosificación intermitente.

En los últimos años, Vonoprazan (VPZ), un bloqueador oral de ácido competitivo con potasio (P-CAB) ha surgido como un potente supresor de ácido alternativo. Se lanzó por primera vez en Japón en febrero de 2015 y ha mostrado un efecto satisfactorio y un perfil de seguridad en el tratamiento de la esofagitis por reflujo, la erradicación de H. Pylori, la úlcera asociada a AINE, las úlceras gástricas inducidas por disección submucosa endoscópica (ESD) y la enfermedad de úlcera péptica, etc. Un ECA ha demostrado la no inferioridad de Vonoprazan en comparación con lansoprazol en el tratamiento de la úlcera péptica, mientras que otros estudios también mostraron la no inferioridad de Vonoprazan frente al tratamiento con IBP en condiciones de alto riesgo, como pacientes con terapia antiplaquetaria dual o prevención del sangrado por endoscopia submucosa. Úlceras gástricas inducidas por disección. Tiene un inicio de acción más rápido en 1 día (3-5 días en PPI) y es más estable en condiciones ácidas que PPI. Los estudios han demostrado que Vonoprazan 20 mg una vez al día logra un 63 % de pH4 HTR después de 24 horas; y la mediana de pH4time (pH intragástrico ≥ 4 durante 24 h después de ≥ 5 días de tratamiento) para Vonoprazan después de 7 días de 10, 20, 30 y 40 mg una vez al día fue 60,2 %, 85,2 %, 90,1 % y 93,2 %. . La extrapolación de esos resultados a pH4tiempo para los IBP sugiere que 10 mg de Vonoprazan una vez al día equivalen aproximadamente a 60 mg de equivalentes de omeprazol (EO) o 40 mg de esomeprazol; y 20 mg equivalen a 60 mg OE dos veces al día, o esomeprazol 40 mg dos veces al día.

Si bien muchos estudios compararon Vonoprazan con IBP en el tratamiento de la esofagitis por reflujo, la erradicación de H. Pylori y las úlceras gástricas; hasta el momento, hay escasez de datos sobre el uso de Vonoprazan en úlceras pépticas sangrantes. Aquí, llevamos a cabo un ensayo controlado aleatorizado (ECA) multicéntrico para comparar la eficacia de Vonoprazan oral con la terapia estándar con IBP en dosis altas, en forma de inyección en bolo intravenoso en dosis altas (80 mg) seguida de infusión continua durante 72 horas (8 mg/h) , en úlceras pépticas sangrantes que habían recibido hemostasia endoscópica exitosa. Con la hipótesis de que 10 mg de Vonoprazan equivalen aproximadamente a 40 mg de esomeprazol, el volumen total de la inyección en bolo y la infusión de 72 horas de 656 mg de esomeprazol equivalen aproximadamente a 164 mg de Vonoprazan. Por ello, proponemos una dosis de 40 mg cada 12 horas durante 72 horas para el tratamiento de las úlceras pépticas sangrantes. Como parte del estudio, también investigamos el efecto de Vonoprazan sobre el pH intragástrico en este entorno clínico.