Infusão de PPI versus inibidores de bomba de ácido oral para úlceras pépticas hemorrágicas

A hemorragia digestiva alta (HDA) continua sendo uma importante emergência médica. Embora a incidência anual tenha diminuído de cerca de 100/100.000 adultos na década de 1990 para 61-78/100.000 pessoas em 2009-2012, a mortalidade em 30 dias permanece em até 11%. Apesar do avanço em várias tecnologias hemostáticas endoscópicas, o manejo periendoscópico permanece fundamental para um resultado satisfatório no sangramento gastrointestinal não varicoso agudo (NVGIB), especialmente para sangramento de úlcera péptica. De fato, o sangramento recorrente leva a internação prolongada e é um fator de risco independente para mortalidade. As diretrizes internacionais atuais defendem o uso de inibidores da bomba de prótons (IBP) em alta dose, definidos como ≥80mg diariamente por ≥3 dias, a serem administrados de forma intermitente ou contínua após terapia hemostática endoscópica bem-sucedida. Supõe-se que a redução da acidez gástrica por PPI pode facilitar a formação e estabilidade do coágulo, uma vez que a lise do coágulo induzida pela pepsina é inibida quando o pH está acima de 4-5. Estudos incluindo RCTs mostraram que a terapia com IBP reduziu acentuadamente o sangramento adicional (RR = 0,43,0,33-0,56), mortalidade (RR = 0,41, 0,22-0,79) e cirurgia comparada (RR = 0,42, 0,25-0,71) com placebo ou sem tratamento. Quando comparado a outros supressores de ácido, como o bloqueador H2 (H2B), os estudos demonstraram a superioridade da terapia com IBP na redução do ressangramento, mas não na mortalidade ou na necessidade de intervenção adicional. O estudo mostrou que a infusão de PPI pode atingir pH 6 intragástrico mantendo a relação de tempo (HTR) para 67,8% nas primeiras 24 horas e pH 4 HTR intragástrico por 90,5% do período, enquanto o pH 6 HTR para bolus de IBP a cada 12 horas demonstrou ser 49,0%. Apesar da aparente diferença de efeito no pH intragástrico, a dose ideal de terapia com IBP ainda não está bem definida, com dados mostrando resultados comparáveis ​​entre infusão e dosagem intermitente.

Nos últimos anos, o Vonoprazan (VPZ), um bloqueador oral de ácido competitivo de potássio (P-CAB), surgiu como uma alternativa potente supressor de ácido. Foi lançado pela primeira vez no Japão em fevereiro de 2015 e mostrou efeito satisfatório e perfil de segurança no tratamento de esofagite de refluxo, erradicação de H. Pylori, úlcera associada a AINEs, úlceras gástricas induzidas por dissecção submucosa endoscópica (ESD) e úlcera péptica, etc. Um ECR demonstrou a não inferioridade do Vonoprazan quando comparado ao lansoprazol no tratamento de úlcera péptica, enquanto outros estudos também mostraram a não inferioridade do Vonoprazan ao tratamento com IBP em condições de alto risco, como pacientes em terapia antiplaquetária dupla ou prevenção de sangramento por via submucosa endoscópica úlceras gástricas induzidas por dissecção. Tem um início de ação mais rápido em 1 dia (3-5 dias no IBP) e é mais estável em condições ácidas do que o IBP. Estudos demonstraram que Vonoprazan 20 mg uma vez ao dia atinge 63% de pH4 HTR após 24 horas; e a mediana de pH4tempo (pH intragástrico ≥ 4 ao longo de 24h após ≥ 5 dias de terapia) para Vonoprazan após 7 dias de 10, 20, 30 e 40 mg uma vez ao dia foi de 60,2%, 85,2%, 90,1% e 93,2%. . A extrapolação desses resultados para pH4tempo para IBPs sugere que 10 mg de Vonoprazan uma vez ao dia é aproximadamente equivalente a 60 mg de equivalentes de omeprazol (OE) ou 40 mg de esomeprazol; e 20 mg equivale a 60 mg OE duas vezes ou esomeprazol 40 mg duas vezes.

Enquanto muitos estudos compararam Vonoprazan contra IBP no tratamento de esofagite de refluxo, erradicação de H. Pylori e úlceras gástricas; até o momento, há escassez de dados sobre o uso de Vonoprazan em úlceras pépticas hemorrágicas. Aqui, realizamos um ensaio multicêntrico randomizado controlado (RCT) para comparar a eficácia do Vonoprazan oral contra a terapia padrão de alta dose com IBP, na forma de injeção intravenosa de alta dose em bolus (80mg) seguida de infusão contínua por 72 horas (8mg/h) , em úlceras pépticas hemorrágicas que receberam hemostasia endoscópica bem-sucedida. Com a hipótese de que 10mg de Vonoprazan é aproximadamente equivalente a 40mg de esomeprazol, o volume total de injeção em bolus e 72 horas de infusão de 656mg de esomeprazol é aproximadamente equivalente a 164mg de Vonoprazan. Portanto, propomos uma dose de 40mg a cada 12 horas por 72 horas para o tratamento de úlceras pépticas hemorrágicas. Como parte do estudo, também investigamos o efeito do Vonoprazan no pH intragástrico neste cenário clínico.