Infusione di PPI rispetto agli inibitori della pompa dell'acido orale per il sanguinamento delle ulcere peptiche

Il sanguinamento gastrointestinale superiore (UGIB) rimane un'importante emergenza medica. Mentre l'incidenza annuale è diminuita da circa 100/100.000 adulti negli anni '90 a 61-78/100.000 persone nel 2009-2012, la mortalità a 30 giorni rimane fino all'11%. Nonostante i progressi in varie tecnologie emostatiche endoscopiche, la gestione peri-endoscopica rimane fondamentale per ottenere risultati soddisfacenti nell'emorragia gastrointestinale acuta non da varici (NVGIB), in particolare per il sanguinamento da ulcera peptica. In effetti, il sanguinamento ricorrente porta a una degenza ospedaliera prolungata ed è un fattore di rischio indipendente per la mortalità. Le attuali linee guida internazionali sostengono l'uso di inibitori della pompa protonica (PPI) ad alte dosi, definiti come ≥80 mg al giorno per ≥3 giorni, da somministrare in modo intermittente o continuo dopo il successo della terapia emostatica endoscopica. Si ipotizza che l'abbassamento dell'acidità gastrica da parte del PPI possa facilitare la formazione e la stabilità del coagulo, poiché la lisi del coagulo indotta dalla pepsina è inibita quando il pH è superiore a 4-5. Studi che includevano RCT hanno dimostrato che la terapia con PPI ha ridotto notevolmente il sanguinamento ulteriore (RR = 0,43, 0,33-0,56), mortalità (RR = 0,41, 0,22-0,79) e chirurgia rispetto (RR = 0,42, 0,25-0,71) con placebo o nessun trattamento. Rispetto ad altri soppressori dell'acido come gli H2-bloccanti (H2B), gli studi hanno dimostrato la superiorità della terapia con PPI nel ridurre il risanguinamento, ma non la mortalità o la necessità di ulteriori interventi. Lo studio ha dimostrato che l'infusione di PPI può raggiungere il rapporto del tempo di mantenimento intragastrico a pH 6 (HTR) per il 67,8% nelle prime 24 ore e l'HTR intragastrico a pH 4 per il 90,5% del periodo, mentre è stato dimostrato che l'HTR a pH 6 per il bolo PPI ogni 12 ore essere il 49,0%. Nonostante l'apparente differenza di effetto sul pH intragastrico, la dose ottimale della terapia con PPI non è ancora ben definita, con dati che mostrano risultati comparabili tra infusione e dosaggio intermittente.

Negli ultimi anni, Vonoprazan (VPZ), un bloccante acido competitivo del potassio orale (P-CAB) è emerso come un potente soppressore acido alternativo. È stato lanciato per la prima volta in Giappone nel febbraio 2015 e ha mostrato un effetto soddisfacente e un profilo di sicurezza nel trattamento dell'esofagite da reflusso, dell'eradicazione di H. Pylori, dell'ulcera associata a FANS, delle ulcere gastriche indotte da dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) e dell'ulcera peptica, ecc. Un RCT ha dimostrato la non inferiorità di Vonoprazan rispetto al lansoprazolo nel trattamento dell'ulcera peptica, mentre altri studi hanno mostrato anche la non inferiorità di Vonoprazan rispetto al trattamento con PPI in condizioni ad alto rischio come pazienti in doppia terapia antipiastrinica o prevenzione di sanguinamento dalla sottomucosa endoscopica ulcere gastriche indotte da dissezione. Ha un inizio d'azione più rapido in 1 giorno (3-5 giorni in PPI) ed è più stabile in condizioni acide rispetto a PPI. Gli studi hanno dimostrato che Vonoprazan 20 mg una volta al giorno raggiunge il 63% di pH4 HTR dopo 24 ore; e il pH4time mediano (pH intragastrico ≥ 4 nell'arco di 24 ore dopo ≥ 5 giorni di terapia) per Vonoprazan dopo 7 giorni di 10, 20, 30 e 40 mg una volta al giorno è stato del 60,2%, 85,2%, 90,1% e 93,2%. . L'estrapolazione di questi risultati a pH4time per gli IPP suggerisce che 10 mg di Vonoprazan una volta al giorno equivalgono approssimativamente a 60 mg di equivalenti di omeprazolo (OE) o 40 mg di esomeprazolo; e 20 mg è equivalente a 60 mg di OE bid, o esomeprazolo 40 mg bid.

Mentre molti studi hanno confrontato Vonoprazan contro PPI nel trattamento dell'esofagite da reflusso, dell'eradicazione di H. Pylori e delle ulcere gastriche; finora, vi è una scarsità di dati sull'uso di Vonoprazan sulle ulcere peptiche sanguinanti. Qui, eseguiamo uno studio multicentrico randomizzato controllato (RCT) per confrontare l'efficacia di Vonoprazan orale rispetto alla terapia PPI ad alto dosaggio standard, sotto forma di iniezione in bolo endovenoso ad alto dosaggio (80 mg) seguita da infusione continua per 72 ore (8 mg/h) , nelle ulcere peptiche sanguinanti che avevano ricevuto con successo l'emostasi endoscopica. Partendo dall'ipotesi che 10 mg di Vonoprazan equivalgano approssimativamente a 40 mg di esomeprazolo, il volume totale dell'iniezione in bolo e dell'infusione di 72 ore di 656 mg di esomeprazolo è approssimativamente equivalente a 164 mg di Vonoprazan. Pertanto, proponiamo una dose di 40 mg ogni 12 ore per 72 ore per il trattamento delle ulcere peptiche sanguinanti. Come parte dello studio, indaghiamo anche l'effetto di Vonoprazan sul pH intra-gastrico in questo contesto clinico.