PPI-infusie versus orale zuurpompremmers voor bloedende maagzweren

Hoge gastro-intestinale bloedingen (UGIB) blijven een belangrijk medisch noodgeval. Hoewel de jaarlijkse incidentie is gedaald van ongeveer 100/100.000 volwassenen in de jaren negentig tot 61-78/100.000 personen in 2009-2012, blijft de sterfte na 30 dagen oplopen tot 11%. Ondanks de vooruitgang in verschillende endoscopische hemostatische technologieën, blijft peri-endoscopische behandeling van het grootste belang voor een bevredigend resultaat bij acute niet-varices gastro-intestinale bloedingen (NVGIB), vooral voor maagzweerbloedingen. Recidiverende bloedingen leiden inderdaad tot een langer verblijf in het ziekenhuis en zijn een onafhankelijke risicofactor voor mortaliteit. De huidige internationale richtlijnen pleiten voor het gebruik van hoge doses protonpompremmers (PPI), zoals gedefinieerd als ≥80 mg per dag gedurende ≥3 dagen, met tussenpozen of continu toe te dienen na succesvolle endoscopische hemostatische therapie. Er wordt verondersteld dat de verlaging van de maagzuurgraad door PPI de vorming en stabiliteit van stolsels kan vergemakkelijken, aangezien door pepsine geïnduceerde stollingslysis wordt geremd wanneer de pH hoger is dan 4-5. Studies, waaronder RCT's, hebben aangetoond dat PPI-therapie verdere bloedingen aanzienlijk verminderde (RR = 0,43,0,33-0,56), mortaliteit (RR = 0,41, 0,22-0,79) en chirurgie vergeleken (RR = 0,42, 0,25-0,71) met placebo of geen behandeling. In vergelijking met andere zuuronderdrukkende middelen zoals H2-blokker (H2B), hebben onderzoeken de superioriteit van PPI-therapie aangetoond bij het verminderen van nieuwe bloedingen, maar niet de mortaliteit of de noodzaak van verdere interventie. Onderzoek heeft aangetoond dat PPI-infusie een intragastrische pH 6-houdtijdverhouding (HTR) kan bereiken gedurende de eerste 24 uur van 67,8% en intragastrische pH 4 HTR gedurende 90,5% van de periode, terwijl is aangetoond dat de pH 6 HTR voor bolus PPI elke 12 uur 49,0% zijn. Ondanks het schijnbare verschil in effect op de intragastrische pH, is de optimale dosis van PPI-therapie nog steeds niet goed gedefinieerd, met gegevens die een vergelijkbaar resultaat laten zien tussen infusie en intermitterende dosering.

In de afgelopen jaren is Vonoprazan (VPZ), een orale kalium-competitieve zuurblokker (P-CAB), naar voren gekomen als een alternatief krachtig zuuronderdrukkend middel. Het werd voor het eerst gelanceerd in Japan in februari 2015 en heeft een bevredigend effect en veiligheidsprofiel aangetoond bij de behandeling van reflux-oesofagitis, uitroeiing van H. Pylori, NSAID-geassocieerde zweren, door endoscopische submucosale dissectie (ESD) geïnduceerde maagzweren en maagzweren, enz. Een RCT heeft non-inferioriteit aangetoond van Vonoprazan in vergelijking met lansoprazol bij de behandeling van maagzweren, terwijl andere studies ook non-inferioriteit van Vonoprazan ten opzichte van PPI-behandeling aantoonden bij aandoeningen met een hoog risico, zoals patiënten die een dubbele plaatjesaggregatieremmer krijgen of preventie van bloedingen uit endoscopische submucosa. dissectie geïnduceerde maagzweren. Het heeft een snellere werking in 1 dag (3-5 dagen in PPI) en is stabieler in zure toestand dan PPI. Studies hebben aangetoond dat Vonoprazan 20 mg eenmaal daags 63% pH4 HTR bereikt na 24 uur; en de mediane pH4time (intragastrische pH ≥ 4 gedurende 24 uur na ≥ 5 dagen therapie) voor Vonoprazan na 7 dagen van 10, 20, 30 en 40 mg eenmaal daags was 60,2%, 85,2%, 90,1% en 93,2%. . Extrapolatie van deze resultaten naar pH4time voor PPI's suggereert dat 10 mg Vonoprazan eenmaal daags ongeveer gelijk is aan 60 mg omeprazol-equivalenten (OE) of 40 mg esomeprazol; en 20 mg komt overeen met 60 mg OE bid, of esomeprazol 40 mg bid.

Terwijl veel studies Vonoprazan vergeleken met PPI bij de behandeling van reflux-oesofagitis, uitroeiing van H. Pylori en maagzweren; tot nu toe is er een gebrek aan gegevens over het gebruik van Vonoprazan bij bloedende maagzweren. Hier voeren we een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) uit om de werkzaamheid van oraal Vonoprazan te vergelijken met standaard hoge dosis PPI-therapie, in de vorm van een hoge dosis intraveneuze bolusinjectie (80 mg) gevolgd door een continu infuus gedurende 72 uur (8 mg/uur). , bij bloedende maagzweren die succesvolle endoscopische hemostase hadden ondergaan. Met de hypothese dat 10 mg Vonoprazan ongeveer gelijk is aan 40 mg esomeprazol, is het totale volume van bolusinjectie en 72 uur infusie van 656 mg esomeprazol ongeveer gelijk aan 164 mg Vonoprazan. Daarom stellen we een dosis voor van 40 mg om de 12 uur gedurende 72 uur voor de behandeling van bloedende maagzweren. Als onderdeel van de studie onderzoeken we ook het effect van Vonoprazan op de pH in de maag in deze klinische setting.