Inducción de dosis altas de buprenorfina (BUP) en el departamento de emergencias (ED)

El diseño de la Prueba 1 y la Prueba 2 se describirá por separado. El ensayo 1 es una prueba prospectiva de la seguridad y tolerabilidad de 32 mg de BUP como dosis de inducción (dosificación dividida en 30 a 60 minutos con 4 horas de monitoreo posterior a la inducción) con la dosis de inducción de BUP recomendada (12 mg, también dividida en 60 minutos). Se planea que la dosificación para la cohorte de 12 mg sea de 8 mg en t=0 y de 4 mg en 30-60 min. Se planea que la dosis para la cohorte de 32 mg sea de 16 mg en t=0 y de 16 mg en 30-60 min.

La frecuencia de toxicidades limitantes de dosis inaceptables se establece en >10%. Por lo tanto, el estudio comparará dos cohortes de 10 participantes, con el potencial de 5 participantes adicionales por cohorte si se observa 1 toxicidad limitante de dosis en los primeros 10 sujetos de una cohorte.

Si hay dos toxicidades limitantes de dosis (DLT) en la cohorte de 32 mg, esa cohorte ya no reclutará. Se formará una nueva cohorte de dosis alta de 24 mg. Si la cohorte de 24 mg tiene 2 DLT en los primeros 10 pacientes o cuando se expande a n = 15, se concluirá que no se ha identificado una dosis de inducción alta segura/tolerable y no se llevará a cabo el ensayo 2.

Si la cohorte de 12 mg (control) tiene 2 DLT, en n=15 se consultará a la Junta de Supervisión de Datos y Seguridad (DSMB) sobre la ampliación del tamaño de la cohorte u otras modificaciones.

Cualquier participante en la cohorte de 12 mg que opte por no tomar la dosis completa asignada será reemplazado para garantizar el tamaño completo de la cohorte. No más del 20 % de los participantes en cohortes de 24 mg o 32 mg que decidan no tomar la dosis completa asignada pueden ser reemplazados.

El Ensayo 1 solo se llevará a cabo en el Departamento de Emergencias de Mount Sinai Beth Israel. Los participantes del estudio solo pueden inscribirse si son pacientes activos en el servicio de urgencias y solo el día de sus visitas al servicio de urgencias. Los pacientes serán evaluados por asociados de investigación capacitados (RA) con un filtro que incluye preguntas sobre el uso de opioides ilícitos en los últimos 30 días integrado en un filtro de salud general y uso de sustancias que también incluye preguntas sobre la seguridad, el consumo de tabaco y alcohol. El evaluador contendrá preguntas sobre el uso de opioides y el uso no médico de opioides recetados. Los posibles pacientes del estudio que informen cualquier uso de opioides en el último mes completarán un recordatorio de 7 días de dicho uso. Si se informa el uso de opioides durante los últimos 7 días, se utilizará una breve entrevista de diagnóstico estructurada (10 minutos) con preguntas sobre los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales 5 (DSM-5) para evaluar la presencia de un uso moderado/grave de opioides. . A aquellos que cumplan con los criterios del estudio se les informará que pueden calificar para el estudio y luego se les pedirá que proporcionen una muestra de orina. Si las pruebas de orina son positivas para fentanilo, el paciente indica la capacidad de proporcionar información del contrato para 1 contactos confiables separados (además de los suyos) y el paciente cumple con todos los criterios de elegibilidad en el formulario Resumen de elegibilidad del paciente, se obtendrá el consentimiento informado.

Los pacientes que firmen un consentimiento informado por escrito se inscribirán en el estudio y se asignarán a una cohorte de dosis (12 o 32 mg). La asignación en el Ensayo 1 es secuencial, no aleatoria. Los participantes recibirán su dosis completa durante 30 a 60 minutos y serán observados durante un total de 4 horas en el servicio de urgencias desde el momento de su primera dosis de BUP. En el momento del alta, todos los participantes recibirán una receta de BUP durante 7 días (16 mg por día), consejería de reducción de daños que incluye el suministro de un kit de rescate de naloxona y tiras reactivas de fentanilo y una derivación para tratamiento de adicciones ambulatorio dentro de los 7 -días de la visita a urgencias. Después del alta, se hará un seguimiento diario de los participantes del estudio durante 7 días para evaluar el uso diario de drogas y el deseo de opioides. A los 7 días, se les pedirá a todos los participantes que regresen para realizar una prueba de detección de drogas en la orina y se evaluará su participación en el tratamiento integral de adicciones y la utilización de la atención médica.

El ensayo 2 es un ensayo controlado aleatorio (RCT) piloto de cuatro sitios (n = 20x4) realizado en el servicio de urgencias, que probará la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la dosis alta de BUP (seleccionada en el ensayo 1) como una dosis de inducción (dosis dividida). dosificación durante 30-60 min) en comparación con la dosis de inducción de BUP estándar (hasta 12 mg) también dividida en 30-60 min. Los cuatro sitios que participan en el ECA del Ensayo 2 son (1) el Departamento de Emergencias del Hospital Mount Sinai, (2) el Departamento de Emergencias del Hospital Mount Sinai Beth Israel, (3) el Departamento de Emergencias del Hospital Judío Barnes y (4) el Departamento de Emergencias del Hospital Rhode Island.

Los procedimientos de elegibilidad, selección e inscripción son idénticos a los del ensayo 1. Los participantes elegibles serán aleatorizados 1:1 con estratificación por sitio para recibir una inducción de BUP estándar (12 mg) o dosis alta (determinada a partir del ensayo 1 pero no más de 32 mg). Los participantes y el personal del estudio estarán cegados a la asignación de grupos. Todos los participantes serán observados en el servicio de urgencias durante un total de 4 horas desde el momento de su primera dosis de BUP. Al alta. todos los participantes recibirán una receta de BUP durante 7 días (16 mg por día), asesoramiento sobre reducción de daños que incluye el suministro de un kit de rescate de naloxona y tiras reactivas de fentanilo y una remisión para tratamiento de adicciones ambulatorio dentro de los 7 días posteriores al servicio de urgencias. visitar. Se realizará un seguimiento de los participantes a los 7 y 14 días para evaluar el resultado primario (participación en el tratamiento integral de adicciones) y múltiples resultados secundarios.