Induzione di buprenorfina ad alte dosi (BUP) nel pronto soccorso (DE)

Il design di Trial 1 e Trial 2 sarà descritto separatamente. La prova 1 è un test prospettico della sicurezza e della tollerabilità di 32 mg di BUP come dose di induzione (somministrazione suddivisa in 30-60 minuti con 4 ore di monitoraggio post-induzione) con la dose di induzione di BUP raccomandata (12 mg, anch'essa suddivisa in 60 minuti). Il dosaggio per la coorte da 12 mg è previsto di 8 mg a t=0 e 4 mg a 30-60 min. Il dosaggio per la coorte da 32 mg è previsto di 16 mg a t=0 e 16 mg a 30-60 min.

La frequenza delle tossicità dose-limitanti inaccettabili è fissata a >10%. Lo studio confronterà quindi due coorti di 10 partecipanti, con la possibilità di 5 partecipanti extra per coorte se si osserva 1 tossicità limitante la dose nei primi 10 soggetti di una coorte.

Se ci sono due tossicità limitanti la dose (DLT) nella coorte da 32 mg, quella coorte non assumerà più. Verrà formata una nuova coorte ad alto dosaggio di 24 mg. Se la coorte da 24 mg ha 2 DLT nei primi 10 pazienti o quando viene estesa a n=15, si concluderà che non è stata identificata alcuna dose di induzione elevata sicura/tollerabile e la prova 2 non si verificherà.

Se la coorte da 12 mg (controllo) ha 2 DLT, a n=15 verrà consultato il Data and Safety Monitoring Board (DSMB) in merito all'ampliamento della dimensione della coorte o ad altre modifiche.

Tutti i partecipanti alla coorte da 12 mg che scelgono di non assumere l'intera dose assegnata verranno sostituiti per garantire l'intera dimensione della coorte. Non più del 20% dei partecipanti nelle coorti da 24 mg o 32 mg che scelgono di non assumere l'intera dose assegnata può essere sostituito.

La prova 1 si svolgerà solo nel dipartimento di emergenza del Mount Sinai I partecipanti allo studio Beth Israel possono essere arruolati solo se sono pazienti ED attivi e solo il giorno delle loro visite ED. I pazienti saranno sottoposti a screening da parte di ricercatori qualificati (RA) con uno screener che include domande sull'uso illecito di oppioidi negli ultimi 30 giorni, integrate in uno screening generale sulla salute e sull'uso di sostanze che include anche domande sulla sicurezza, sull'uso di tabacco e alcol. Lo screener conterrà domande riguardanti l'uso di oppioidi e l'uso non medico di oppioidi soggetti a prescrizione medica. I potenziali pazienti dello studio che segnalano qualsiasi uso di oppioidi nell'ultimo mese completeranno un richiamo di 7 giorni di tale uso. Se negli ultimi 7 giorni viene segnalato l'uso di oppioidi, verrà utilizzata una breve (10 minuti) intervista diagnostica strutturata con domande sui criteri del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali 5 (DSM-5) per valutare la presenza di uso moderato/severo di oppioidi . Coloro che soddisfano i criteri dello studio saranno informati che possono qualificarsi per lo studio e verrà quindi chiesto di fornire un campione di urina. Se i test delle urine sono positivi per il fentanil, il paziente indica la capacità di fornire informazioni contrattuali per 1 contatto affidabile separato (oltre al proprio) e il paziente soddisfa tutti i criteri di idoneità nel modulo di riepilogo dell'idoneità del paziente, sarà ottenuto il consenso informato.

I pazienti che firmeranno il consenso informato scritto verranno arruolati nello studio e assegnati a una dose di coorte (12 o 32 mg). L'assegnazione nella Prova 1 è sequenziale, non randomizzata. I partecipanti riceveranno la loro dose completa per 30-60 minuti e saranno osservati per un totale di 4 ore nell'ED dal momento della loro prima dose di BUP. Al momento della dimissione tutti i partecipanti riceveranno una prescrizione per BUP per 7 giorni (16 mg al giorno), consulenza per la riduzione del danno che include la fornitura di un kit di salvataggio del naloxone e strisce reattive di fentanil e un rinvio per il trattamento della dipendenza ambulatoriale entro 7 -giorni della visita in PS. Dopo la dimissione, i partecipanti allo studio saranno seguiti quotidianamente per 7 giorni per valutare l'uso quotidiano di droghe e il desiderio di oppioidi. A 7 giorni a tutti i partecipanti verrà chiesto di tornare per fornire uno screening antidroga sulle urine ed essere valutati per l'impegno nel trattamento completo della dipendenza e nell'utilizzo dell'assistenza sanitaria.

Lo studio 2 è uno studio pilota randomizzato controllato (RCT) su quattro siti (n=20x4) condotto in PS, che testerà l'efficacia, la sicurezza e la tollerabilità della dose elevata di BUP (selezionata nello studio 1) come dose di induzione (split dosaggio in 30-60 min) rispetto alla dose standard di induzione di BUP (fino a 12 mg) anch'essa suddivisa in 30-60 min. I quattro siti che partecipano al Trial 2 RCT sono: (1) Dipartimento di emergenza del Mount Sinai Hospital, (2) Dipartimento di emergenza del Mount Sinai Beth Israel, (3) Dipartimento di emergenza del Barnes Jewish Hospital e (4) Dipartimento di emergenza del Rhode Island Hospital.

Le procedure di ammissibilità, screening e iscrizione sono identiche alla Prova 1. I partecipanti idonei saranno randomizzati 1:1 con stratificazione per sito per ricevere l'induzione di BUP standard (12 mg) o ad alte dosi (determinata dalla prova 1 ma non più di 32 mg). I partecipanti e il personale dello studio saranno accecati dall'assegnazione di gruppo. Tutti i partecipanti saranno osservati nell'ED per un totale di 4 ore dal momento della loro prima dose di BUP. Alla dimissione. tutti i partecipanti riceveranno una prescrizione per BUP per 7 giorni (16 mg al giorno), consulenza per la riduzione del danno che include la fornitura di un kit di salvataggio del naloxone e strisce reattive di fentanyl e un rinvio per il trattamento della dipendenza ambulatoriale entro 7 giorni dall'ED visitare. I partecipanti saranno seguiti a 7 e 14 giorni per valutare l'esito primario (impegno nel trattamento completo della dipendenza) e molteplici esiti secondari.