Efecto del sulfato de magnesio intraoperatorio sobre la aparición de delirio posoperatorio

Diseño del estudio y participantes:

Este ensayo controlado aleatorio prospectivo se llevará a cabo en 80 pacientes indicados para la fijación lumbar. Los pacientes seleccionados serán asignados aleatoriamente a uno de los siguientes dos grupos; el primer grupo recibirá anestesia general convencional solamente (40 participantes) (grupo de anestesia convencional), y el segundo grupo recibirá anestesia general convencional con administración adicional de sulfato de magnesio intraoperatorio (40 participantes) (grupo de sulfato de Mg). La aleatorización se realizará mediante una técnica de sobre cerrado opaco. Los pacientes serán reclutados de Neurocirugía, Hospital Universitario Beni-Suef, en el período de noviembre de 2021 a mayo de 2022.

Criterios de inclusión:

1. Pacientes ASA I-II sometidos a fijación lumbar.
2. Pacientes masculinos y femeninos con rango de edad entre 20-70 años.

Criterio de exclusión:

1. Pacientes que tengan grandes fluctuaciones hemodinámicas o ventilatorias durante la operación.
2. Pacientes que desarrollan shock postoperatorio, sangrado mayor o complicación.
3. Pacientes con antecedentes de dolor crónico que puede interferir con el sueño.
4. Pacientes con síndrome de apnea del sueño.
5. Paciente con antecedentes de enfermedad neurodegenerativa, enfermedad médica o metabólica concomitante que se sabe que afecta el sueño (por ejemplo, trastornos de la tiroides, del pecho o cardíacos).
6. Pacientes con antecedentes de trastornos psiquiátricos.
7. Pacientes con antecedentes actuales de consumo de drogas ilícitas.
8. Pacientes que utilizan fármacos hipnóticos, ansiolíticos o antipsicóticos.
9. Alergia a alguno de los fármacos que se utilizarán en el estudio.
10. El embarazo.

Los pacientes incluidos estarán sujetos a las siguientes

1. Toma de antecedentes con respecto a: datos demográficos, IMC y comorbilidades
2. Evaluación de la depresión utilizando la escala del Inventario de Depresión de Beck (BDI) (15) . Se realizará para todos los pacientes incluidos un día antes de la cirugía. El BDI es uno de los instrumentos más utilizados para medir la gravedad de la depresión. Consta de veintiuna preguntas sobre cómo se ha sentido el sujeto en la última semana. Cada pregunta tiene un conjunto de al menos cuatro posibles opciones de respuesta, cuya intensidad varía de 0 a 3. Una puntuación de 0 a 9 indica depresión mínima, una puntuación de 10 a 18 indica depresión leve, una puntuación de 19 a 29 indica depresión moderada y una puntuación 30-63: indica depresión severa.
3. Evaluación de la fatiga mediante un cuestionario de fatiga. Se realizará para todos los pacientes incluidos un día antes de la cirugía. Es una escala de fatiga de 14 ítems que evalúa la fatiga física y mental. Los ítems 1-7 representan fatiga física mientras que los ítems 8-11 representan fatiga mental. Cada ítem se calificó utilizando un sistema de respuesta bimodal; mejor de lo habitual o no más de lo habitual = cero, peor de lo habitual o mucho peor de lo habitual = uno. La puntuación total es la suma de todos los elementos. Las puntuaciones de fatiga física y mental son la suma de los ítems representativos de cada sección. (dieciséis) .

4. Evaluación del insomnio mediante el índice de gravedad del insomnio (ISI). Se realizará para todos los pacientes incluidos un día antes y dos semanas después de la cirugía.

   ISI es un instrumento de 7 elementos que mide la percepción del individuo de los síntomas del insomnio durante las dos semanas anteriores. Las dimensiones evaluadas son (gravedad del inicio del sueño, mantenimiento del sueño y problemas para despertar temprano en la mañana, insatisfacción del sueño, interferencia de las dificultades del sueño con el funcionamiento diurno, percepción de los problemas del sueño por parte de otros y angustia causada por las dificultades del sueño. Se utiliza una escala de Likert de 5 puntos para calificar cada elemento (p. ej., 0 = ningún problema; 4 = problema muy grave), lo que arroja una puntuación total que oscila entre 0 y 28. La puntuación total se interpreta de la siguiente manera: ausencia de insomnio (0-7); insomnio por debajo del umbral (8-14); insomnio moderado (15-21); e insomnio severo (22-28). (17)

5. Evaluación del delirio postoperatorio mediante la escala de evaluación del delirio del Memorial (MDAS). Se realizará para todos los pacientes incluidos entre las 24 horas y las 48 horas posteriores a la cirugía. MDAS está estructurado como una escala calificada por un médico de 10 ítems y 4 puntos (rango posible de 0 a 30) diseñada para cuantificar la gravedad del delirio en pacientes médicamente enfermos. Este instrumento mide el deterioro relativo en los dominios detallados de la siguiente manera: 1, conciencia; 2, orientación; 3, memoria a corto plazo; 4, intervalo de dígitos; 5, capacidad de atención; 6, pensamiento organizacional; 7, alteración de la percepción; 8, delirios; 9, actividad psicomotora; y 10, ciclo sueño-vigilia. Los ítems se clasifican en una escala de 4 puntos de 0 (ninguno) a 3 (grave) según el nivel de discapacidad, lo que da una puntuación máxima posible de 30. Se ha recomendado un puntaje de 13 como punto de corte para establecer el diagnóstico de delirio con una sensibilidad del 70,59% y una especificidad del 93,75% (18) .
6. Valoración del dolor mediante Escala Analógica Visual (EVA). Se realizará para todos los pacientes incluidos en la noche del primer día a partir de las 12 horas de la cirugía. Es una escala continua para describir la severidad o intensidad del dolor. Consiste en una línea horizontal generalmente de 10 centímetros de longitud. Los extremos de la línea se definen como los extremos del dolor; como 'ningún dolor en absoluto' y 'el peor dolor imaginable'. Se le pide al paciente que marque su nivel de dolor en la línea entre los dos puntos finales. La distancia entre 'ningún dolor en absoluto' y la marca define entonces el dolor del sujeto (19) .

7. Evaluación neurofisiológica. Se realizará electroencefalografía (EEG) y electroencefalografía cuantitativa (QEEG) a todos los pacientes incluidos antes y entre 24 horas y 48 horas después de la cirugía.

   EEG y QEEG se llevarán a cabo en el Centro de Investigación y Diagnóstico Neurológico (NDRC), en el Hospital Universitario Beni-Suef, utilizando la máquina Nihon Kohden EEG Japan combinada con el software Neuroguide QEEG.

   La grabación de EEG se llevará a cabo durante 20 minutos en una habitación tranquila mientras el sujeto está relajado con los ojos cerrados durante 5 minutos y abiertos durante 5 minutos para asegurar un alto nivel de excitación. Los electrodos de EEG en el cuero cabelludo se aplicarán de acuerdo con el sistema internacional 10-20 utilizando un electrodo en el lóbulo de la oreja como referencia. Se estudiará la potencia absoluta de 5 electrodos (CZ, T3, T4, T5, T6,) en las siguientes bandas de frecuencia: delta (0,5-3Hz), theta (4-7 Hz) y también la potencia absoluta de (O1, O2) se estudiará en las bandas delta theta y alfa (8-12 Hz).

8. Técnica de anestesia

   • A todos los pacientes seleccionados se les realizará un chequeo preoperatorio de rutina, incluyendo exámenes hematológicos y bioquímicos de rutina, además de electrocardiogramas.
   • Al llegar al quirófano se le colocará una cánula intravenosa de 18 G y se le infundirán líquidos cristaloides intravenosos, se le conectará el monitor a los pacientes para tomar lecturas preoperatorias de FC, NIBP, SpO2.
   • Los pacientes se dividirán aleatoriamente en uno de dos grupos:

Grupo 1:

• La inducción de la anestesia se realizará inyectando fentanilo 2 μg/kg, propofol 1,5-2,5 mg/kg y atracurio 0,5 mg/kg para la relajación muscular. La laringoscopia y la intubación endotraqueal se realizarán mediante sonda oral con manguito lubricada con lidocaína gelatinosa al 2 %.
• El mantenimiento de la anestesia se realizará con sevoflurano al 1,5-2 % y Mezcla de O2 y Aire (70:30).

Grupo 2:

• La inducción de la anestesia se realizará inyectando fentanilo 2 μg/kg, propofol 1,5-2,5 mg/kg y atracurio 0,5 mg/kg para la relajación muscular. La laringoscopia y la intubación endotraqueal se realizarán mediante sonda oral con manguito lubricada con lidocaína gelatinosa al 2 %. Con la administración adicional de sulfato de magnesio intraoperatorio 30 mg/kg como dosis de carga durante 10 min, luego 10 mg/kg/ tiene una dosis de mantenimiento (20).
• El mantenimiento de la anestesia se realizará con sevoflorano 1,5-2% y mezcla de O2 y Aire (70:30) .

La ventilación en ambos grupos será controlada artificialmente para mantener una presión parcial telespiratoria de dióxido de carbono de 35-45 mmHg.

Al final de la cirugía se revertirá el bloqueo neuromuscular con neostigmina 0.04mg/kg IV y atropina 0.02mg/kg IV, se extubará la tráquea cuando el paciente responda a las órdenes, todos los pacientes serán trasladados a la UCPA, donde recibirán oxígeno vía máscara facial 3-4 L/min y será monitoreado.

Los siguientes parámetros serán evaluados y registrados por un anestesiólogo senior que desconozca el protocolo del estudio:

1. Profundidad de la anestesia
2. Duración de la anestesia
3. La hemodinámica de los pacientes, incluida la presión arterial y la frecuencia cardiaca, la SPO2 y el CO2 al final de la espiración, se controlará continuamente y se registrará cada 15 minutos.