Reclutamiento muscular durante la flexión del cuello y el entrenamiento muscular inspiratorio (FLEX)
Reclutamiento muscular durante la flexión del cuello y el entrenamiento muscular inspiratorio en pacientes con destete prolongado y difícil: un estudio fisiológico: el estudio FLEX
La disfunción de los músculos respiratorios es muy prevalente en pacientes con destete prolongado de la ventilación mecánica y está fuertemente asociada con el fracaso del destete. Los esfuerzos para fortalecer los músculos respiratorios, destinados a revertir o minimizar el impacto de la debilidad de los músculos respiratorios en los resultados clínicos, generalmente se han centrado en el diafragma con ejercicios específicos de entrenamiento de los músculos inspiratorios (IMT). Sin embargo, la efectividad de estos ejercicios y el impacto en los resultados clínicos no son una práctica actual en la mayoría de las UCI, ya que son poco factibles en pacientes de la UCI que a menudo no pueden desconectarse del ventilador y no pueden cooperar por completo.
Se han publicado resultados prometedores con respecto a las técnicas de entrenamiento no respiratorio, que también pueden dirigirse a los músculos accesorios, particularmente importantes en presencia de una mayor carga en el sistema respiratorio, como en el caso de la fase de destete. Estas técnicas de entrenamiento no respiratorias tendrían la ventaja de no implicar la desconexión del paciente del ventilador. En particular, en sujetos sanos, una contracción cuasi-isométrica del cuello, llamada flexión del cuello, pareció generar un reclutamiento mayor o comparable de algunos músculos principales y accesorios de la respiración, en comparación con el IMT convencional. Sin embargo, esto no se ha estudiado en pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada, para quienes la IMT con dispositivos de carga de umbral sigue siendo la principal estrategia de rehabilitación recomendada.
Por lo tanto, el objetivo principal de los investigadores es evaluar la viabilidad, la tolerabilidad y la seguridad de la flexión del cuello y compararlas con la técnica IMT en pacientes con destete prolongado y difícil de la ventilación mecánica. Los objetivos secundarios son: i) caracterizar qué músculos respiratorios se reclutan y su nivel de activación en diferentes niveles de asistencia ventilatoria y ii) evaluar qué músculos respiratorios se reclutan y su nivel de activación durante las dos técnicas y comparar estos hallazgos.
La hipótesis de los investigadores es que la flexión del cuello será factible (más que el IMT convencional), bien tolerada y segura en pacientes con destete difícil y prolongado. Los investigadores también plantean la hipótesis de que, al reducir el nivel de asistencia y durante la respiración sin asistencia, se producirá un aumento progresivo de la activación de los músculos respiratorios del diafragma, el cuello y el tronco, lo que refleja una mayor carga ventilatoria. Finalmente, la hipótesis de los investigadores es que el nivel de activación/reclutamiento muscular durante la flexión del cuello será comparable o incluso mayor al que ocurre durante el IMT, tal como se encuentra en sujetos sanos.
Encontrar una técnica de rehabilitación nueva y altamente factible, capaz de reclutar y entrenar los músculos respiratorios (incluidos los músculos accesorios), tendrá el potencial de promover el destete de los pacientes y mejorar todos los resultados clínicos relacionados y, por lo tanto, cambiar drásticamente el paradigma sobre el papel de rehabilitación en UCI.
Descripción general del estudio
Estado
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
Los investigadores realizarán un estudio piloto longitudinal prospectivo en pacientes que reciben ventilación mecánica a través de un tubo endotraqueal o traqueotomía.
Los investigadores realizarán una serie de mediciones de referencia (tan pronto como sea posible después de que el paciente alcance la capacidad de activar espontáneamente el ventilador). Estas mediciones incluyen: I) mediciones de ultrasonido (grosor y fracción de engrosamiento) del diafragma, intercostales paraesternales, esternocleidomastoideo y de los músculos abdominales; II) electromiografía de superficie (sEMG) del diafragma, esternocleidomastoideo, escaleno y de los músculos abdominales. Las mediciones de ultrasonido y sEMG se realizarán durante el nivel actual de ventilación (decidido por el equipo clínico), durante el nivel mínimo de soporte ventilatorio y/o durante la respiración sin asistencia; III) presión inspiratoria máxima (PIM); IV) contracción voluntaria máxima (MVC) de la flexión del cuello.
Tan pronto como los pacientes puedan ser desconectados del ventilador I) maniobras IMT y II) maniobras de flexión del cuello, se iniciarán y realizarán una vez por semana (cada vez en un orden aleatorio), hasta que los pacientes sean destetados con éxito o por un máximo de 4 semanas . Los investigadores también realizarán: III) mediciones de ultrasonido; IV) electromiografía de superficie de los músculos antes especificados durante cada maniobra de IMT y flexión del cuello; V) MIP y MVC; estas últimas mediciones se repetirán semanalmente y el entrenamiento de los músculos inspiratorios y el nivel de intensidad de la flexión del cuello se orientarán en consecuencia.
Tipo de estudio
Inscripción (Estimado)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Estudio Contacto
- Nombre: Annia Schreiber, MD
- Correo electrónico: annia.schreiber@unityhealth.to
Copia de seguridad de contactos de estudio
- Nombre: Laurent Brochard, MD, PhD
- Número de teléfono: 416-864-5686
- Correo electrónico: Laurent.Brochard@unityhealth.to
Ubicaciones de estudio
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Ontario
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Toronto, Ontario, Canadá, M5B 1W8
- Reclutamiento
- St. Michael's Hospital
-
Investigador principal:
- Laurent Brochard
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Sub-Investigador:
- Antenor Rodrigues
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Contacto:
- Laurent Brochard, MD, MD, HDR
- Número de teléfono: 4168645686
- Correo electrónico: laurent.brochard@unityhealth.to
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Sub-Investigador:
- Annia Schreiber
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Sub-Investigador:
- Vorakamol Phoophiboon
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- Pacientes que reciben VM invasiva a través de un tubo endotraqueal que han fallado en una extubación planificada o han fallado al menos en tres pruebas de respiración espontánea (SBT) o que reciben VM a través de traqueotomía (que requirieron traqueotomía debido a un destete difícil o prolongado, extubación fallida y/o ventilación prolongada) y capaces para activar espontáneamente el ventilador.
- Mayor o igual a 16 años
- Tolerar niveles de presión de soporte de 10 cmH2O o menos (o soporte equivalente en NAVA o PAV+) durante al menos 15 minutos
- En condiciones clínicas y hemodinámicas estables y nivel adecuado de oxigenación (frecuencia cardíaca ≤ 140 latidos/minuto, presión arterial sistólica 90-160 mmHg, vasopresores nulos o mínimos, PaO2/FiO2 mayor o igual a 150 mmHg)
- Capaz de entender y seguir instrucciones verbales simples
Criterio de exclusión:
- Pacientes con un trastorno neuromuscular grave previamente diagnosticado (como esclerosis lateral amiotrófica, distrofia muscular, esclerosis múltiple, miastenia grave o lesión de la médula espinal)
- Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ya ventilados antes del ingreso en la UCI
- Pacientes incapaces de colaborar o comprender las instrucciones.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Otro
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación cruzada
- Enmascaramiento: Único
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Experimental: Flexión cuasi isométrica del cuello
En soporte de ventilación mecánica mínima (respiración espontánea no asistida/asistida) a través de la traqueotomía. La flexión cuasi-isométrica del cuello se realizará durante la ventilación mecánica. Se les pedirá a los pacientes que levanten mínimamente la cabeza de la almohada que generan una contracción cuasi-isométrica del cuello. El 30% será el nivel de intensidad objetivo para la flexión del cuello. El paciente realizará 2 conjuntos de 6-10 flexiones de cuello cuasi isométrico. |
Se pedirá a los pacientes que levanten mínimamente la cabeza de la almohada generando una contracción cuasi-isométrica del cuello (2 series de 6-10 flexiones).
Se les pedirá a los pacientes que completen 2 series de 6 a 10 respiraciones a través de un dispositivo POWERbreathe, que aplica una resistencia variable proporcionada por una válvula controlada electrónicamente (carga resistiva de flujo variable). Durante cada maniobra de IMT y flexión de cuello se realizarán mediciones ecográficas (se tomarán mediciones de diafragma, esternocleidomastoideo, intercostal paraesternal, oblicuo interno [IO], oblicuo externo [EO], transverso del abdomen [TrA] y recto del abdomen [RA]) y, durante todo el período, se continuará con la monitorización sEMG de los músculos diana (diafragma, esternocleidomastoideo, intercostal paraesternal y EO). |
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Experimental: Entrenamiento muscular inspiratorio
Realice 2 conjuntos de 6-10 respiraciones a través de un dispositivo PowerBreathe, que aplica una resistencia variable proporcionada por una válvula controlada electrónicamente (carga resistiva de flujo variable).
El dispositivo de entrenamiento se establecerá en el 30% del valor más alto de tres maniobras MIP.
Se proporcionará un período de descanso de dos minutos con soporte de MV entre cada conjunto.
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Se pedirá a los pacientes que levanten mínimamente la cabeza de la almohada generando una contracción cuasi-isométrica del cuello (2 series de 6-10 flexiones).
Se les pedirá a los pacientes que completen 2 series de 6 a 10 respiraciones a través de un dispositivo POWERbreathe, que aplica una resistencia variable proporcionada por una válvula controlada electrónicamente (carga resistiva de flujo variable). Durante cada maniobra de IMT y flexión de cuello se realizarán mediciones ecográficas (se tomarán mediciones de diafragma, esternocleidomastoideo, intercostal paraesternal, oblicuo interno [IO], oblicuo externo [EO], transverso del abdomen [TrA] y recto del abdomen [RA]) y, durante todo el período, se continuará con la monitorización sEMG de los músculos diana (diafragma, esternocleidomastoideo, intercostal paraesternal y EO). |
¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Adherencia a las técnicas de entrenamiento.
Periodo de tiempo: Mediciones basales evaluadas ≤ 72 horas desde el ingreso y una vez a la semana hasta el destete exitoso o hasta un máximo de 4 semanas.
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Adherencia a las técnicas de flexión de cuello y entrenamiento de los músculos inspiratorios (completación mínima del 70 %), correspondiente al número de sesiones de entrenamiento dividido por el número total de sesiones potenciales.
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Mediciones basales evaluadas ≤ 72 horas desde el ingreso y una vez a la semana hasta el destete exitoso o hasta un máximo de 4 semanas.
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Incidencia de eventos adversos emergentes del tratamiento
Periodo de tiempo: Mediciones basales evaluadas ≤ 72 horas desde el ingreso y una vez a la semana hasta el destete exitoso o hasta un máximo de 4 semanas.
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La flexión del cuello y el IMT se considerarán bien tolerados si < 10 % de los pacientes refieren disnea > 6 en la escala de Borg (el valor mínimo de la escala de Borg es 0, que corresponde a ninguna disnea; el valor máximo es 10, que corresponde a la disnea más grave). experimentado o podría imaginar experimentar), o dolor musculoesquelético severo, durante/después de las técnicas de entrenamiento. La flexión del cuello y el IMT se considerarán seguros si < 5 % de los eventos adversos se observarán durante/después de las técnicas de entrenamiento. Se considerarán eventos adversos: desaturación superior al 4%, presión arterial sistólica >180 mmHg o <90 mmHg o aumentada igual o superior al 20%, arritmias cardíacas, frecuencia cardíaca >140 lat/min o aumentada igual o superior al 20%, respiratoria frecuencia >35 respiraciones/min o aumentada por encima o igual al 50%, cianosis, diaforesis, mareos, signos faciales de angustia, evidencia de aumento de la actividad de los músculos accesorios. |
Mediciones basales evaluadas ≤ 72 horas desde el ingreso y una vez a la semana hasta el destete exitoso o hasta un máximo de 4 semanas.
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Nivel de activación de los diferentes músculos respiratorios a diferentes niveles de asistencia ventilatoria mediante EMG de superficie
Periodo de tiempo: Tan pronto como sea posible después de alcanzar la capacidad de activar espontáneamente el ventilador y tolerar un valor de presión de soporte de 10 cmH2O o inferior durante al menos 15 minutos hasta que se destete con éxito o un máximo de 4 semanas
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• Para comparar el nivel de activación durante el ajuste ventilatorio habitual frente al nivel mínimo de respiración asistida/no asistida, se realizará la prueba t pareada o la prueba de Wilcoxon.
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Tan pronto como sea posible después de alcanzar la capacidad de activar espontáneamente el ventilador y tolerar un valor de presión de soporte de 10 cmH2O o inferior durante al menos 15 minutos hasta que se destete con éxito o un máximo de 4 semanas
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Nivel de activación de los diferentes músculos respiratorios a diferentes niveles de asistencia ventilatoria a través de ultrasonido
Periodo de tiempo: Tan pronto como sea posible después de alcanzar la capacidad de activar espontáneamente el ventilador y tolerar un valor de presión de soporte de 10 cmH2O o inferior durante al menos 15 minutos hasta que se destete con éxito o un máximo de 4 semanas
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• Para comparar el nivel de activación durante el ajuste ventilatorio habitual frente al nivel mínimo de respiración asistida/no asistida, se realizará la prueba t pareada o la prueba de Wilcoxon.
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Tan pronto como sea posible después de alcanzar la capacidad de activar espontáneamente el ventilador y tolerar un valor de presión de soporte de 10 cmH2O o inferior durante al menos 15 minutos hasta que se destete con éxito o un máximo de 4 semanas
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Nivel de activación de los diferentes músculos respiratorios durante las dos técnicas de entrenamiento (flexión de cuello cuasi-isométrica e IMT) mediante EMG de superficie
Periodo de tiempo: Tan pronto como sea posible después de alcanzar la capacidad de activar espontáneamente el ventilador y tolerar un valor de presión de soporte de 10 cmH2O o inferior durante al menos 15 minutos hasta que se destete con éxito o un máximo de 4 semanas
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• Para comparar el grado de activación durante el IMT y la flexión del cuello se realizará la prueba t pareada o la prueba de Wilcoxon.
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Tan pronto como sea posible después de alcanzar la capacidad de activar espontáneamente el ventilador y tolerar un valor de presión de soporte de 10 cmH2O o inferior durante al menos 15 minutos hasta que se destete con éxito o un máximo de 4 semanas
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Nivel de activación de los diferentes músculos respiratorios durante las dos técnicas de entrenamiento (flexión de cuello cuasi-isométrica e IMT) mediante ultrasonido
Periodo de tiempo: Tan pronto como sea posible después de alcanzar la capacidad de activar espontáneamente el ventilador y tolerar un valor de presión de soporte de 10 cmH2O o inferior durante al menos 15 minutos hasta que se destete con éxito o un máximo de 4 semanas
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• Para comparar el grado de activación durante el IMT y la flexión del cuello se realizará la prueba t pareada o la prueba de Wilcoxon.
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Tan pronto como sea posible después de alcanzar la capacidad de activar espontáneamente el ventilador y tolerar un valor de presión de soporte de 10 cmH2O o inferior durante al menos 15 minutos hasta que se destete con éxito o un máximo de 4 semanas
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Colaboradores e Investigadores
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Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
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