Métodos para disminuir el sangrado en la miomectomía abierta

El objetivo del estudio:

El objetivo del estudio es comparar la efectividad de una dosis preoperatoria única de misoprostol rectal, oxitocina intramiometrial, carbetocina intramiometrial, ácido TXA combinado iv y etamsilato y torniquete pericervical para la reducción de la pérdida de sangre durante la miomectomía abdominal.

Metodología:

Tipo de estudio: Ensayo clínico comparativo aleatorizado prospectivo Lugar del estudio: Este estudio se llevará a cabo en la Universidad de El Cairo, hospitales kasr al-ainy, hospital de maternidad en el quirófano.

Período de estudio: 6 meses de abril de 2023 a octubre de 2023. Población de estudio: En este estudio se reclutarán pacientes de aquellos que asisten a la sala de ginecología de los hospitales Kasr al-ainy, hospitales de maternidad que tienen entre 25 y 48 años de edad con mioma uterino sintomático que indica manejo quirúrgico, sangrado uterino anormal o síntomas relacionados con el bulto, mujeres con infertilidad o pérdida recurrente del embarazo, síntomas de presión y mioma(s) grande(s).

Evaluación básica:

• Se obtuvo consentimiento verbal antes de tomar la historia Todas las mujeres fueron sometidas a
• Historia clínica detallada.
• Historia personal:

Nombre, Edad, Paridad, Ocupación, Residencia y Hábitos especiales.

· Historial actual: Historial de inicio, curso y duración de los síntomas agonizantes, historial de HMB, historial de infertilidad, historial de dolor pélvico.

• Antecedentes obstétricos: Antecedentes de aborto previo, embarazo ectópico, cesárea previa e intervalo entre partos por cesárea.

· Historia menstrual: Edad de la menarquia y FUM.

· Historial pasado: Historial de trastornos médicos, terapia con medicamentos o alergia, historial de apendicitis, en particular, ruptura del apéndice, historial de exposición a tratamiento de radiación para el cáncer, historial de infecciones ginecológicas (PID), historial de infecciones abdominales, por ejemplo: peritonitis, historial de cualquier operación abdominal o pélvica por causa no obstétrica.

• Antecedentes familiares: antecedentes familiares de mioma uterino, antecedentes familiares de cánceres uterinos. Examen

• El examen general incluye medidas de presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura corporal, cabeza y cuello, tórax, corazón, signos de anemia, altura (en cm) y peso (en kg) para calcular el índice de masa corporal (La fórmula para el IMC es el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado).
• Examen clínico local: evaluación de la salud materna, examen abdominal y bimanual, examen con espéculo para descartar cualquier infección vaginal o cervical y causa local del sangrado.
• Investigaciones preoperatorias (Cuadro sanguíneo completo, grupo sanguíneo, HR, prueba de función renal, prueba de función hepática, azúcar en sangre al azar, análisis de orina, perfil de coagulación).
• Examen de ecografía (abdominal/vaginal) y resonancia magnética: para evaluar los siguientes datos:

Presencia de mioma uterino, tamaño y sitio del mioma, tamaño uterino, despliegue de cualquier masa anexial.

Intervención

Todas las mujeres serán asignadas aleatoriamente a:

Grupo A (misoprostol) (25 pacientes): que recibirán 800 microgramos (comprimidos de 200 mcg X 4) de misoprostol (Misotac 200 mcg, SIGMA Pharmaceutical, Egipto) por vía rectal una hora y media antes de la operación.

Grupo B (Torniquete) (25 pacientes): la operación se realizará con el uso de un catéter de Foleys como un torniquete improvisado aplicado en la base del útero cerca de la inserción de los ligamentos uterosacros un orificio menor a través del ligamento ancho en cualquier lado del útero, se pasará el catéter a través de los dos orificios y se anudará firmemente en la parte anterior alrededor del útero, se tensará el torniquete de forma escalonada alternativamente sujetando con una pinza, tirando del torniquete y sujetando de nuevo con otra pinza de tal manera que impide temporalmente el suministro de sangre de los vasos uterinos. Las trompas de Falopio, los ovarios y el ligamento infundibulopélvico se mantienen alejados para evitar la compresión con un torniquete; luego, la operación se realizará después de la infiltración de la serosa y/o el miometrio que recubre el leiomioma antes de la incisión uterina con una solución compuesta por 50 ml de Bupivacaína Hcl 0,25 %. (Bucain® Weimer pharma, para Actavis Group PTC) y 0,5 mg de epinefrina Hcl (2 viales de Epinephrine® 0,25 mg/1 ml Misr Co. para Industrias Farmacéuticas). La solución se preparará justo antes del procedimiento. Antes de cada infiltración se realizará una aspiración para evitar la inyección intravascular.

Grupo C (Carbetocina) (25 pacientes): intramural; preparación de 100 μg de carbetocina ((Pabal, Ampoule 100 mcg in 1 ml, Carbetocin; FERRING, North York, Canada) diluida en 10 cm de solución salina (0,9%) en jeringa estéril, luego se inyectará la sustancia en los múltiples sitios intramiometriales en de manera circunferencial a 1-2 cm de distancia de los márgenes del mioma en el sitio planificado de la incisión uterina justo antes de la incisión uterina para la extracción del mioma.

Grupo D (Oxitocina) (25 pacientes): quienes recibirán oxitocina 40 U.I. intramiometrialmente (Syntocinon, ampolla 10 UI en 1 ml, oxitocina; NOVARTIS, Basilea, Suiza) luego inyectará la sustancia en los múltiples sitios intramiometriales de manera circunferencial a 1-2 cm de distancia de los márgenes del mioma en la incisión uterina planificada sitio justo antes de la incisión uterina para la extracción del mioma.

Grupo E (TXA y etamsilato combinados) (Paciente 25): recibirá 1 g de ácido tranexámico (2 ampollas de kapron 500 mg, kapron®, Amoun, Egypt) y 500 mg de etamsilato (2 ampollas de etamsilato 250 mg, Dicynone, OM pharma , Ginebra, Suiza) IV 10 minutos antes de la incisión en la piel mediante una inyección intravenosa lenta. Luego se aplicó una infusión continua durante 24 horas dentro de 1 litro de solución salina a razón de 1 mg/kg/hora.

Las operaciones serán realizadas por el mismo equipo para evitar cualquier sesgo relacionado con las habilidades quirúrgicas. El abdomen se expondrá a través de la incisión de Pfannenstiel, después de la incisión de la piel, la grasa subcutánea y la fascia abdominal se abrirán transversalmente y el músculo recto se abrirá en la línea media. El peritoneo parietal se abrirá longitudinalmente para llegar a la cavidad pélvica. Posteriormente, se insertará un retractor de autorretención y se empaquetará el intestino. Se inspeccionará el útero para determinar el número, la ubicación y la forma de los miomas, y se inspeccionarán otros órganos pélvicos en busca de patología asociada. Se realizarán incisiones uterinas encima del mioma. Cuando sea posible, las incisiones uterinas se realizarán en la pared anterior o en el fondo de ojo para reducir las adherencias postoperatorias. La incisión se realizará mediante diatermia monopolar. La enucleación intracapsular de los miomas se realizará mediante una disección suave entre el mioma y la pseudocápsula. El mioma se agarrará con fórceps de Collins y se enucleará suavemente. La hemostasia meticulosa se asegurará mediante la coagulación de bajo voltaje (≤30 W) de los vasos de alimentación. El lecho del mioma se cerrará con 1 o 2 capas (Los defectos uterinos se cerrarán con suturas en capas. Si el defecto miometrial es profundo (>2 cm), pueden ser necesarias dos capas para aproximar el tejido y lograr la hemostasia) de suturas interrumpidas de vicryl (Vicryl 1-0 polyglactin 910; Egycryl, Taisier CO, Egypt). La serosa se cierra con una sutura continua; se utilizó poliglactina 910 tamaño 2-0 (Vicryl). Al final de la cirugía, se utilizará rutinariamente 1 drenaje de succión intraperitoneal y se medirá el volumen en la bolsa de drenaje cada 12 horas. (Ultramed, Nelaton Drain-24 FG, Assiut City, Egipto). en todos los pacientes se retirarán los drenajes al segundo día del postoperatorio salvo que se indique lo contrario. Se registrará el número y tamaño de los miomas. El tamaño del mioma representa el tamaño medio de cada mioma. Los miomas enucleados serán enviados a histopatología.

El sangrado total se calculó como la pérdida de sangre intraoperatoria y postoperatoria. La enfermera instrumentista estimó la pérdida de sangre intraoperatoria secando toda la sangre en el campo quirúrgico con hisopos y luego pesándola. El peso de las torundas quirúrgicas secas (aproximadamente 28 g por cada torunda abdominal de 30 x 30 cm) se mide antes de su uso y después de humedecerlas o empaparlas de sangre. Se utiliza una balanza digital de alta precisión para medir el peso en gramos. La diferencia de peso se traduce en la pérdida de sangre considerando que 1 g es igual a 1 mL de sangre. La cantidad de sangre perdida (mL) es igual a (peso de los materiales utilizados - peso de los materiales antes de la cirugía) además de la sangre recogida en el aparato de succión después de la evacuación. Por su parte, la pérdida de sangre postoperatoria se definió como el volumen de sangre encontrado en el drenaje de succión.

A todos los grupos de estudio se les controlarán los signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria) antes y después de la miomectomía. Las siguientes investigaciones de rutina, CBC, PT, PTT, ALT, AST y creatinina sérica, se realizarán antes de la operación para todos los grupos, y se repetirá el CBC en el tercer día posoperatorio. Se registrará cualquier efecto adverso en cualquiera de los grupos. También se registrará la necesidad de transfusión de sangre ya sea intraoperatoria o postoperatoriamente. La transfusión de sangre intraoperatoria se regirá por la condición clínica y la cantidad de sangre perdida. La transfusión de sangre postoperatoria estará indicada si el porcentaje de hemoglobina (Hb) fue inferior a 7 g/dl con manifestaciones clínicas relevantes. Las mujeres serán revisadas nuevamente 1 semana después de la operación. Además del seguimiento habitual, se controlará a las mujeres para detectar manifestaciones de trombosis.