Métodos para diminuir o sangramento na miomectomia aberta

O objetivo do estudo:

O objetivo do estudo é comparar a eficácia de uma única dose pré-operatória de misoprostol retal, ocitocina intramiometrial, carbetocina intramiometrial, combinação de ácido TXA e etamsilato e torniquete pericervical para a redução da perda de sangue durante a miomectomia abdominal.

Metodologia:

Tipo de estudo: Ensaio clínico prospectivo randomizado comparativo Cenário do estudo: Este estudo será realizado na Universidade do Cairo, hospitais kasr al-ainy, maternidade em centro cirúrgico.

Período de estudo: 6 meses de abril de 2023 a outubro de 2023. População do estudo: Os pacientes serão recrutados neste estudo entre aqueles que frequentam a enfermaria de ginecologia nos hospitais Kasr al-ainy, maternidade, com 25 a 48 anos de idade com mioma uterino sintomático indicando tratamento cirúrgico, sangramento uterino anormal ou sintomas relacionados ao volume, mulheres com infertilidade ou perda recorrente de gravidez, sintomas de pressão e mioma(s) grande(s).

Avaliação básica:

• O consentimento verbal foi obtido antes da coleta da história Todas as mulheres foram submetidas a
• História clínica detalhada.
• História pessoal:

Nome, Idade, Paridade, Ocupação, Residência e Hábitos especiais.

· História atual: História de início, evolução e duração dos sintomas agonizantes, história de HMB, história de infertilidade, história de dor pélvica.

• História obstétrica: História de aborto anterior, gravidez ectópica, cesariana anterior e intervalo entre partos cesáreos.

· Histórico menstrual: Idade da menarca e DUM.

· História pregressa: História de distúrbios médicos, terapia medicamentosa ou alergia, história de apendicite - em particular, ruptura do apêndice, história de exposição a tratamento de radiação para câncer, história de infecções ginecológicas (PID), história de infecções abdominais, por exemplo: peritonite, história de qualquer operação abdominal ou pélvica por causa não obstétrica.

• Histórico familiar: histórico familiar de mioma uterino, histórico familiar de câncer uterino. Exame

• O exame geral inclui pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura corporal, exame de cabeça e pescoço, tórax, coração, sinais de anemia, medidas de altura (em cm) e peso (em kg) para calcular o índice de massa corporal (a fórmula para o IMC é peso em quilogramas divididos pela altura em metros ao quadrado).
• Exame clínico local: avaliação da saúde materna, exame abdominal e bimanual, exame especular para descobrir qualquer infecção vaginal ou cervical e causa local de sangramento.
• Investigações pré-operatórias (quadro sanguíneo completo, grupo sanguíneo, RH, teste de função renal, teste de função hepática, glicemia aleatória, análise de urina, perfil de coagulação).
• Exame de ultrassonografia (abdominal/vaginal) e ressonância magnética: para avaliar os seguintes dados:

Presença de mioma uterino, tamanho e localização do mioma, tamanho uterino, desenrolar qualquer massa anexial.

Intervenção

Todas as mulheres serão designadas aleatoriamente para:

Grupo A (misoprostol) (paciente 25): que receberá 800 microgramas (comprimido 200mcg X 4) de misoprostol (Misotac 200 mcg, SIGMA farmaceutica, Egito) por via retal uma hora e meia antes da operação.

Grupo B (Torniquete) (paciente 25): A operação será realizada com o uso do cateter de Foleys como um torniquete improvisado aplicado na base do útero próximo à inserção dos ligamentos útero-sacros um orifício menor através do ligamento largo em ambos os lados do útero será feito, o cateter será passado pelos dois orifícios e amarrado firmemente anteriormente ao redor do útero, o torniquete será tensionado de maneira gradual, segurando alternadamente com uma pinça, puxando o torniquete e novamente segurando com outra pinça de tal forma que impede temporariamente o suprimento de sangue dos vasos uterinos. As trompas de Falópio, os ovários e o ligamento infundibulopélvico são mantidos afastados para evitar compressão por torniquete, então a operação será realizada após infiltração da serosa e/ou miométrio sobrejacente ao leiomioma antes da incisão uterina com solução composta de 50 ml de Bupivacaína Hcl 0,25% (Bucain® Weimer pharma, para Actavis Group PTC) e 0,5 mg de epinefrina Hcl (2 frascos de Epinefrina® 0,25mg/1ml Misr Co. para Indústrias Farmacêuticas). A solução será preparada imediatamente antes do procedimento. Antes de cada infiltração, será realizada aspiração para evitar injeção intravascular.

Grupo C (Carbetocina) (25 pacientes): intramural; preparação de 100 μg de carbetocina ((Pabal, Ampola 100 mcg em 1 ml, Carbetocin; FERRING, North York, Canadá) diluída em 10 cm de solução salina (0,9%) em seringa estéril, em seguida, injetará a substância em vários locais intramiometriais em uma maneira circunferencial de 1-2 cm de distância das margens do mioma no local planejado da incisão uterina imediatamente antes da incisão uterina para extração do mioma.

Grupo D (Ocitocina) (25 pacientes): que receberá ocitocina 40 UI. intramiometrial (Syntocinon, Ampule 10 I.U. in 1 ml, Oxytocin; NOVARTIS, Basel, Suíça) então injetará a substância nos múltiplos locais intramiometriais de maneira circunferencial 1-2 cm distante das margens do mioma na incisão uterina planejada local imediatamente antes da incisão uterina para extração de mioma.

Grupo E (TXA combinado e etamsilato) (Paciente 25): receberá 1 g de ácido tranexâmico (2 ampolas de kapron 500 mg, kapron®, Amoun, Egito) e 500 mg de etamsilato (2 ampola de etamsilato 250 mg, Dicynone, OM pharma , Genebra, Suíça) IV 10 minutos antes da incisão da pele por injeção intravenosa lenta Em seguida, a infusão foi aplicada continuamente por 24 horas em 1 litro de solução salina a 1 mg/kg/hora.

As operações serão realizadas pela mesma equipe para evitar qualquer viés relacionado à habilidade cirúrgica. O abdome será exposto através da incisão de Pfannenstiel, após a incisão da pele, a gordura subcutânea e a fáscia abdominal serão abertas transversalmente, e o músculo reto será aberto na linha média. O peritônio parietal será aberto longitudinalmente para atingir a cavidade pélvica. Posteriormente, um afastador auto-retentor será inserido e o intestino será embalado. O útero será inspecionado quanto ao número, localização e forma dos miomas, e outros órgãos pélvicos serão inspecionados quanto à patologia associada. Serão realizadas incisões uterinas sobre o mioma. Quando possível, as incisões uterinas serão realizadas na parede anterior ou no fundo, a fim de reduzir as aderências pós-operatórias. A incisão será realizada com diatermia monopolar. A enucleação intracapsular dos miomas será realizada dissecando suavemente entre o mioma e a pseudocápsula. O mioma será apreendido por fórceps Collins e gentilmente enucleado. A hemostasia meticulosa será assegurada pela coagulação de baixa voltagem (≤30 W) dos vasos de alimentação. O leito do mioma será fechado por 1 ou 2 camadas (Os defeitos uterinos serão fechados com suturas em camadas. Se o defeito miometrial for profundo (>2 cm), duas camadas podem ser necessárias para aproximar o tecido e obter hemostasia) de suturas de vicryl interrompidas (Vicryl 1-0 poliglactina 910; Egycryl, Taisier CO, Egito). A serosa é fechada com sutura contínua; usamos poliglactina 910 (Vicryl) tamanho 2-0. Ao final da cirurgia, será utilizado rotineiramente 1 dreno de sucção intraperitoneal e o volume da bolsa de drenagem será medido a cada 12 horas. (Ultramed, Nelaton dreno-24 FG, Assiut City, Egito). em todos os pacientes, os drenos serão removidos no segundo dia de pós-operatório, salvo indicação em contrário. Número e tamanho dos miomas serão registrados. O tamanho do mioma representa o tamanho médio de cada mioma. Miomas enucleados serão encaminhados para histopatologia.

O sangramento total foi calculado como perda sanguínea intra e pós-operatória. A perda sanguínea intraoperatória foi estimada pelo instrumentador secando todo o sangue no campo cirúrgico com zaragatoas e depois pesando-as. O peso das zaragatoas cirúrgicas secas (aproximadamente 28 g para cada zaragatoa abdominal de 30 * 30 cm) é medido antes da utilização e depois de ser molhado ou ensopado de sangue. Uma balança digital altamente precisa é usada para medir o peso em gramas. A diferença de peso é traduzida na perda de sangue considerando que 1 g é igual a 1 mL de sangue. A quantidade de sangue perdido (mL) é igual (peso dos materiais utilizados - peso dos materiais antes da cirurgia) mais o sangue coletado no aparelho de sucção após a evacuação. Já a perda sanguínea pós-operatória foi definida como o volume de sangue encontrado no dreno de sucção.

Todos os grupos de estudo serão verificados quanto aos sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória) antes e depois da miomectomia. As seguintes investigações de rotina, CBC, PT, PTT, ALT, AST e creatinina sérica, serão realizadas no pré-operatório para todos os grupos, e o hemograma será repetido no terceiro dia pós-operatório. Quaisquer efeitos adversos em qualquer um dos grupos serão registrados. A necessidade de transfusão de sangue no intraoperatório ou no pós-operatório também será registrada. A transfusão de sangue intraoperatória será regida pela condição clínica e quantidade de perda de sangue. A transfusão de sangue no pós-operatório será indicada se o percentual de hemoglobina (Hb) for inferior a 7 g/dl com manifestações clínicas relevantes. As mulheres serão revisadas novamente 1 semana após a operação. Além do acompanhamento habitual, as mulheres serão verificadas quanto a manifestações de trombose.