Evolución de los pacientes con IT funcional grave según tratamiento médico, transcatéter o quirúrgico (TRIGISTRY)

La insuficiencia tricuspídea (IT) es un problema de salud pública: las IT moderadas/graves son frecuentes, especialmente en poblaciones de edad avanzada, y afectan al 4 % de la población >75 años, con un total aproximado de 1,6 millones en EE. UU. y 3 millones en Europa. La literatura es consistente mostrando que la IT es una condición grave, asociada con morbilidad (reducción de la capacidad de ejercicio, insuficiencia cardíaca) y mortalidad que aumenta con la gravedad de la IT.

Las pautas actuales del American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) y European Society of Cardiology (ESC) / European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) recomiendan realizar una cirugía de válvula tricúspide aislada (ITVS) en pacientes con TR secundaria (y primaria) (con o sin cirugía previa del lado izquierdo), que son sintomáticas o tienen dilatación del ventrículo derecho (VD), en ausencia de disfunción grave del VD o del ventrículo izquierdo (VI) e hipertensión vascular pulmonar grave.

En contraste con la prevalencia de la IT y la magnitud del problema, la gran mayoría de los pacientes son tratados médicamente con diuréticos para aliviar sus síntomas y rara vez se realiza un tratamiento quirúrgico curativo para la IT grave aislada. La ITVS representa solo el 8% de todas las cirugías de válvula tricúspide (TV). y la intervención de la válvula tricúspide se realiza principalmente al mismo tiempo que la cirugía de la válvula del lado izquierdo del corazón. Así, solo el 10% de los pacientes ingresados ​​en Francia con diagnóstico de IT significativa son derivados para una intervención.

La renuencia a realizar un ITVS puede explicarse, por un lado, por la evidencia limitada de que la corrección de TR mejora los resultados. De hecho, no hay un gran estudio multicéntrico aleatorizado en la literatura para comparar el tratamiento médico versus quirúrgico de la TR. Un estudio reciente no mostró diferencias en la supervivencia a largo plazo para los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica en comparación con el tratamiento médico solo, pero este fue un estudio retrospectivo no aleatorizado de un solo centro con una muestra pequeña emparejada por propensión (62 pacientes en cada grupo) y emparejando se realizó de acuerdo con parámetros que no son específicos del VD9. Por otro lado, el STIV se asocia con altas tasas de mortalidad hospitalaria observadas (≈ 10% notablemente consistente en la mayoría de las series de la literatura). Hemos construido un gran registro multicéntrico francés que reúne a todos los pacientes consecutivos que se sometieron a un ITVS no congénito en válvula nativa para IT severa en 12 centros terciarios durante un período de 11 años (2007-2017). Entre esos 466 pacientes, la mortalidad hospitalaria fue del 10% como en otras series, pero esta tasa media escondía disparidades importantes. De hecho, la tasa de mortalidad fue marcadamente variable y fue predicha por la gravedad de la presentación clínica, biológica y ecocardiográfica preoperatoria, mientras que el mecanismo/etiología de la IT tuvo un impacto limitado. Como no existe un modelo de puntuación de riesgo STS dedicado para ITVS, y el EuroSCORE logístico y el EuroSCORE II no fueron diseñados para ITVS, hemos desarrollado TRI-SCORE, un modelo de puntuación de riesgo dedicado, simple y preciso para predecir la mortalidad hospitalaria después de ITVS que podría orientar el proceso de toma de decisiones clínicas a nivel individual. TRI-SCORE se basó en ocho pruebas clínicas (edad ≥70 años, clase funcional III-IV de la NYHA, signos de insuficiencia cardíaca derecha, dosis diaria de furosemida ≥125 mg), de laboratorio (tasa de filtración glomerular <30 ml/min, tasa de filtración total elevada). bilirrubina) y ecocardiográficos (fracción de eyección del VI <60%, disfunción del VD moderada/grave) parámetros fáciles de determinar y que captan el impacto de la IT en el VD, el hígado y los riñones. Este modelo de puntuación de riesgo, en una escala de 0 a 12 puntos, proporcionó una discriminación excelente (índice C > 0,75) y una calibración con una tasa de mortalidad prevista que va desde el 1 % para 0 puntos hasta el 65 % para ≥ 9 puntos, independientemente del mecanismo de TR / etiología. La mitad de los pacientes fueron remitidos para una intervención tardía en el curso de la enfermedad con puntuaciones moderadamente elevadas (4-6) o severamente elevadas (>6) y, por lo tanto, altas tasas de mortalidad. Por el contrario, se lograron bajas tasas de mortalidad hospitalaria y al año (0% a 4%) en pacientes con puntaje bajo (≤3). Nuestros resultados sugieren adoptar un enfoque más proactivo para las intervenciones de TV e intervenir más temprano en el curso de la enfermedad en pacientes con TR aislada grave, independientemente del mecanismo/etiología de la TR, antes de que ocurran consecuencias avanzadas/irreversibles como la RV grave. dilatación/disfunción, insuficiencia renal y hepática, e insuficiencia cardíaca intratable.

Las intervenciones de válvula tricúspide transcatéter (TTVI) aún se encuentran en una etapa temprana con una gran cantidad de dispositivos de TV percutáneos actualmente en desarrollo. Las TTVI son principalmente una reparación, especialmente una reparación de borde a borde, con resultados iniciales prometedores en los primeros registros del mundo real con pacientes con alto riesgo quirúrgico. De hecho, en un estudio de casos y controles emparejado por propensión, TTVI se asoció con una mayor supervivencia y una menor rehospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con la terapia médica sola. Por lo tanto, TTVI, como una alternativa menos invasiva a la cirugía, puede impulsar una extensión del número de pacientes tratados desde las últimas guías ESC/EACTS, pero no la ACC/AHA, sugiere la realización de una intervención transcatéter para la IT secundaria sintomática severa. en pacientes inoperables en un Heart Valve Center con experiencia en el tratamiento de la enfermedad de TV (clase IIbC).

Se debe considerar el mejor tratamiento entre terapia médica, quirúrgica o transcatéter y no se define claramente el mejor momento para cada paciente. Nuestro objetivo es comparar el resultado de los pacientes con IT funcional significativa según el tratamiento médico, transcatéter o quirúrgico después de emparejar por TRISCORE.